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2026年职业资格理赔员基础知识-基础知识参考题库含答案解析(5卷题有答案)

2026年职业资格理赔员基础知识-基础知识参考题库含答案解析(篇1)

【题干1】根据《国际疾病分类第十版》（ICD-10），以下哪项属于心血管系统疾病编码范围？

【选项】A.E00-E90B.F10-F19C.G40-G46D.I00-I99

【参考答案】D

【详细解析】ICD-10中，I00-I99编码对应心血管疾病（如高血压、冠心病等），而E00-E90为症状和体征，F10-F19为精神分裂症等精神障碍，G40-G46为癫痫等神经系统疾病。

【题干2】医疗事故鉴定中，不属于必须参与人员的是？

【选项】A.医疗事故技术鉴定专家B.患者家属代表C.保险公司法务人员D.法院委托的第三方专家

【参考答案】C

【详细解析】医疗事故鉴定需由医学专家、法律专家及患者家属代表共同参与，保险公司法务人员通常不直接参与技术鉴定，其角色主要体现在保险责任认定中。

【题干3】下列哪项属于意外医疗险的免责条款？

【选项】A.因疾病导致的住院费用B.投保人未及时通知保险公司的意外事故C.自愿医保附加险的既往症D.恶性肿瘤导致的手术费用

【参考答案】B

【详细解析】意外医疗险免责条款通常包括投保人未及时通知保险公司（24小时内）、故意行为、既往症（部分产品除外）等，但疾病导致的住院费用通常属于基本医保范畴，非免责范围。

【题干4】长期医疗险的等待期一般为？

【选项】A.30天B.90天C.180天D.365天

【参考答案】C

【详细解析】根据银保监会规定，长期医疗险（如百万医疗险）的等待期通常为180天，期间首次投保的疾病相关医疗费用不赔付。30天为短期医疗险常见等待期，90天为部分产品的等待期选项，但180天为行业标准。

【题干5】以下哪项属于保险金给付条件中的“双录”要求？

【选项】A.投保人身份证件核验B.理赔材料原件核对C.理赔视频双录（投保人及被保险人）D.医保结算单复印件提交

【参考答案】C

【详细解析】“双录”指在理赔过程中对投保人及被保险人进行视频录制，用于核实身份及确认理赔事实，属于反欺诈措施。A、B、D均为常规流程，但非“双录”要求。

【题干6】根据《保险法》，保险合同解除权的行使期限为？

【选项】A.5年B.10年C.15年D.20年

【参考答案】A

【详细解析】《保险法》第16条明确规定，保险人解除合同的权利自保险合同成立之日起超过5年不行使的，失效。10年为保险合同无效的追溯期限，15年、20年无法律依据。

【题干7】以下哪项属于慢性病保险的赔付范围？

【选项】A.癌症化疗B.糖尿病胰岛素注射C.高血压药物D.急性心梗手术

【参考答案】B

【详细解析】慢性病保险通常覆盖特定疾病的治疗费用，如糖尿病胰岛素注射（属于慢性病管理），而癌症化疗（A）属于重大疾病险范畴，高血压药物（C）若无并发症通常不纳入赔付。急性心梗手术（D）属重大疾病或意外医疗险范围。

【题干8】医疗费用发票中，以下哪项不属于必要项目？

【选项】A.医院公章B.患者签名C.费用明细清单D.项目编码

【参考答案】B

【详细解析】医疗费用发票需包含医院公章（A）、费用明细清单（C）及项目编码（D）以确认真实性，患者签名（B）通常在费用结算时由患者或家属签署，非发票必要项目。

【题干9】以下哪项属于保险金给付的“不可抗辩条款”适用范围？

【选项】A.投保人隐瞒既往症B.保险人未及时履行告知义务C.投保人身份不真实D.保险金额争议

【参考答案】C

【详细解析】不可抗辩条款规定，自保险合同成立或复效之日起超过2年，保险人不得解除合同或主张合同不成立，但投保人身份不真实（C）属于欺诈行为，不受不可抗辩条款保护。A、B、D均可能触发合同解除权。

【题干10】根据《健康保险管理办法》，以下哪项属于健康保险新型产品？

【选项】A.意外医疗险B.转介服务保险C.精准医疗险D.重疾险

【参考答案】C

【详细解析】新型健康保险包括基因检测保险、精准医疗险（如质子重离子治疗保险）、健康管理保险等，意外医疗险（A）和重疾险（D）属传统产品，转介服务保险（B）属衍生服务险种。

【题干11】以下哪项属于医疗事故技术鉴定书的核心结论要素？

【选项】A.事故责任比例B.医疗行为是否违规C.患者损害程度D.保险金赔付金额

【参考答案】B

【详细解析】医疗事故技术鉴定书需明确医疗行为是否违反诊疗规范（B），