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室内覆盖隐蔽工程随工签证记录表

项目名称和项目编码：站点/段落：

监理单位：

序号 检查项 检查要点 检查标准 是否合格 检查记录 备注

1 电梯井 馈线布放加固

所有馈线都应用馈线夹、馈线座、线码、扎带等加以牢固固定，两条以上的馈线要平行放置，每条线单独捆扎；小于等于1/2线径馈线固定间距：水平走线≦1.0米，垂直走线≦0.8米；大于1/2线径馈线：水平走线≦1.5米，垂直走线≦1.0米。馈线布放加固，不得有松动，不得有交叉、扭曲、裂损等情况。

馈线穿墙有护套，护套具有耐酸、抗氧化、不生锈等特点。

馈线应靠墙布放，并用线码或馈线夹进行牢固固定。

2 水管井 馈线连接头的安装 馈线的连接头必须牢固安装，接触良好，馈线头制作规范，无松动，没有裸露金属，没有金属废屑和其它金属物遗留在馈线内芯中。室内馈线连接头放置于水管井内的，做防水密封处理；室外（含光缆井内）馈线连接头必须做好防水密封处理，建议防水制作方法采用“1332”步骤，即里面缠1层窄防水胶带，再缠3层防水胶泥，外面缠3层宽防水胶带，外面再缠2层窄防水胶带，两端用黑色扎带绑扎，扎带头余0.5cm）

3 天花顶 馈线的布放加固 馈线布放符合设计要求，无弯曲、扭斜现象，。所有馈线都应用馈线夹、馈线座、线码、扎带等加以牢固固定，两条以上的馈线要平行放置，每条线单独捆扎；小于等于1/2线径馈线固定间距：水平走线≦1.0米，垂直走线≦0.8米；大于1/2线径馈线：水平走线≦1.5米，垂直走线≦1.0米。

馈线固定 馈线在吊顶内布放，并用扎带进行牢固固定，严禁馈线沿建筑物避雷线或者楼宇消防管道、水管等捆扎；如不能避免应按设计要求采用相应的套管等保护措施。

4 馈线直埋 馈线直埋保护、深度、距离 主干路面埋地敷设的馈线套防锈镀锌钢管。

非主干路面的馈线可套pvc管，其埋深距地面应≥0.7m。

埋设路由与其它介质管道保持合理间距（≥0.5m）。

说明：要求本工程的隐蔽工程达到相关规范要求方能签证。

注：

1、各检查要点需留存影像资料；

2、检查记录列按检查标准简要描述实际检查情况；

3、涉及工程量的隐蔽工程在备注列记录工程量。

施工单位签章：监理单位签章：

施工现场负责人：现场监理人员：

日期：日期：