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重要处方点评工作表

医疗机构名称： 点评人： 处方日期： 填表日期：

序号 处方日期 住院号 患者

年龄 诊断 药品品种 通用名 抗菌药 激素 注射剂 国家基本药物品种数 处方金额 处方医师 调配药师 是否合理 存在问题 核对人 核对日期 备注

1 年月日 是 年月日

2 年月日 年月日

3 年月日 年月日

4 年月日 年月日

5 年月日 年月日

6 年月日 年月日

7 年月日 年月日

8 年月日 年月日

9 年月日 年月日

10 年月日 年月日

11 年月日 年月日

12 年月日 年月日

13 年