ECMO诊疗培训基地学员申请表.docVIP

ADDINCNKISM.UserStyleECMO诊疗培训基地学员申请表

姓名

性别

近期证件照

民族

政治面貌

出生年月

健康情况

身份证号

执业类别

（按医师执业证）

执业范围

（按医师执业证）

工作单位

所在科室

职务

职称

是否从事过ECMO诊疗

现从事专业

掌握外语

熟练程度

（大学英语四级、大学英语六级或其他描述）

通讯地址

邮编

手机

邮箱

学习经历

（从本科开始填写，到最后学历）

例：

20xx年9月至20xx年7月，××大学，××专业，本科/硕士/博士；

工作经历

例：

20xx年1月至20xx年12月，××医院，××科室，××职务；

科研情况

专业水平

例如

ECMO工作经历

工作单位意见

盖章年月日

培训基地意见

盖章年月日