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医疗急诊通用病历书写规范

急诊病历是急诊医疗工作的原始记录，是医疗质量、医疗安全的重要保障，也是医患沟通、医疗纠纷处理及医学科研的重要依据。鉴于急诊工作的特殊性——患者病情急、危、重，变化快，接诊时间紧迫，因此，急诊病历的书写更应强调及时、准确、完整、规范，突出重点，条理清晰。本规范旨在为急诊医务人员提供通用的病历书写指引，以提升急诊病历质量。

一、基本要求

1.真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、检查、诊断、治疗及病情变化过程，严禁虚构、篡改。所有数据、时间、签名必须真实可靠。

2.及时性：急诊病历应在患者就诊后即刻开始书写，抢救患者应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3.完整性：病历各项内容应按规定项目逐项填写，避免遗漏。特别是与病情相关的重要阴性症状和体征亦应记录。

4.规范性：使用中文和医学术语，字迹清晰易辨，不得使用不规范简化字。标点符号正确。涉及的度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

5.准确性：病史采集应准确，体格检查应细致，描述应确切。诊断及处理意见应基于客观事实和医学依据。药物名称、剂量、用法、时间等务必准确无误。

6.客观性：记录应客观描述所见所闻，避免主观臆断和推测性语言。对不能确定的情况，