吉林省工伤保险协议服务机构签约申请表、工伤保险协议医疗机构、工伤康复定点机构、工伤保险辅助器具配置机构履约能力评估标准.docxVIP

附件：1.吉林省工伤保险协议服务机构签约申请表.docx

2.吉林省工伤保险协议医疗机构履约能力评估标准.docx

3.吉林省工伤康复定点机构履约能力评估标准.docx

4.吉林省工伤保险辅助器具配置机构履约能力评估标准.docx

附件1

吉林省工伤保险协议服务机构签约申请表

单位名称

机构代码

法人代表

所有制

形式

申请定

点类别

□工伤医疗

□工伤康复

□辅具配置

医院等级

邮政编码

单位地址

是否当地基本医疗保险定点服务机构

□是□否

联系人

联系电话

执业许

可证号

单位开

户银行

单位账号

卫

生

技

术

人

员

构

成

分类

总人数

高级职称

（假肢制作师）

中级职称

（矫形器制作师）

初级职称

医师

护士

医技人员

其他人员

合计

附件2

吉林省工伤保险协议医疗机构履约能力评估标准

准医疗机构名称：

评估项目

评估内容

评估标准

实地评估情况

得分

一、基本情况

（10分）

（一）法人经营时间

（5分）

1.医疗机构成立及法人经营时间满4年及以上，得5分；

2.医疗机构成立及法人经营时间满3年不足4年，得4分；

3.医疗机构成立及法人经营时间满2年不足3年，得3分；

4.医疗机构成立及法人经营时间满1年不足2年，得2分；

5.医疗机构成立时间或法人经营时间不足1年，得1分。

（二）营业场所使用时间（5分）

1.经营场所为自有房产的，得5分；

2.经营场所为租赁形式的，得3分；租赁合同过期的，不得分。

二、服务能力

（28分）

（一）医疗保险定点情况（28分）

1.是医疗保险定点服务机构的，得28分；

2.非医疗保险定点服务机构，但开设工伤保险医疗服务特色项目的，得14分；

三、收费公开

（4分）

（一）费用清单

（2分）

1.按规定提供药品、检查、治疗、服务收费清单的，得2分。

（二）价格信息公示

（2分）

设立公示屏牌，及时向群众公示药品和医疗服务价格信息及工伤保险支付标准的，得2分。

评估项目

评估内容

评估标准

实地评估情况

得分

四、内部管理

（26分）

（一）工伤保险管理

（4分）

1.建立了与工伤保险管理相适应的内部组织管理制度，配备了专（兼）职管理人员、设备和办公场所，得4分。

（二）环境卫生管理

（16分）

1.医疗机构干净整洁，无乱贴乱挂；功能分区合理，每室独立；药品存放、保管符合药品的理化性能要求；营业、办公和仓储区域已分开或隔离，每项4分，四项全部合格得16分；

2.医疗机构不够干净整洁或存在乱贴乱挂、功能分区不合理、药品存放、保管符合药品的理化性能要求、营业、办公和仓储区域未分开或隔离的，每发现一项扣4分，扣至0分止。

（三）医患纠纷调解

（2分）

1.建立健全医疗纠纷投诉和处理机构，并有专人负责，公布投诉电话、信箱，畅通投诉渠道，及时受理、处置患方投诉，得1-2分；否则不得分。

（四）便民服务

（4分）

1.设立导诊台、触摸屏、指示牌、就医流程、专家姓名和联系方式的，得4分；无以上便民服务的不得分。

五、财务管理

（16分）

（一）管理制度

（2分）

1.有健全和完善财务管理制度，对医疗机构财务活动进行全面管理，建立监督内控机制的，得1-2分。

（二）对药品、医用耗材的采购、验收、销售等环节实行计算机实时管理情况（12分）

1.已实时录入全部环节数据并可查询3个月以上时间的真实数据，得8-12分；

2.已实时录入全部环节数据并可查询1至3个月以内的真实数据，得2-7分；

3.已实时录入全部环节数据并可查询1个月以下时间的真实数据，得1分；

4.分别抽查15-25个药品和医用耗材，进、销、存账物不符的，每发现一个品种扣1分，累计计算，最多扣12分。

（三）财务结算

（2分）

1.财务票据齐全、合法，且安装使用电子收费系统的，得1-2分。

评估项目

评估内容

评估标准

实地评估情况

得分

六、信息系统

（6分）

（一）医疗信息化

（3分）

1.对医疗服务过程实行全流程、一体化信息管理的，得3分，否则不得分。

（二）联网结算能力

（3分）

1.能够适应工伤保险信息化建设要求，具有工伤保险就医联网结算能力，得3分，否则不得分。

七、参保管理

（10分）

（一）职工参加医疗保险情况（5分）

1.全部在职员工在本单位参加医疗保险，并及时缴费，得5分；

2.90%以上含90%，不足100%的在职员工在本单位参加医疗保险，并及时缴费，得4分；

3.80%以上含80%，不足90%的在职员工在本单位参加医疗保险，并及时缴费，得3分；

4.70%以上含70%，不足80%的在职员工在本单位参加医疗保险，并及时缴费，得2分；

5.60%以上不足70%的在职员工在本单位参加医疗保险，并及时缴费，得1分。

（二）职工参加社会保险情况（5分）

1.全部在职员工在本单位参加社保，并及