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吉林省工伤保险协议服务机构签约申请表.docxVIP

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  • 2026-02-28 发布于河南
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吉林省工伤保险协议服务机构签约申请表.docx

    附件1

    吉林省工伤保险协议服务机构签约申请表

    单位名称

    机构代码

    法人代表

    所有制

    形式

    申请定

    点类别

    □工伤医疗

    □工伤康复

    □辅具配置

    医院等级

    邮政编码

    单位地址

    是否当地基本医疗保险定点服务机构

    □是□否

    联系人

    联系电话

    执业许

    可证号

    单位开

    户银行

    单位账号

    卫

    生

    技

    术

    人

    员

    构

    成

    分类

    总人数

    高级职称

    （假肢制作师）

    中级职称

    （矫形器制作师）

    初级职称

    医师

    护士

    医技人员

    其他人员

    合计

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