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脑血管意外后护理查房

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演讲人

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第一节

脑血管意外后护理查房

第二节

前言

前言

脑血管意外，也就是我们常说的“脑卒中”，是我国居民致死、致残的首要病因之一。这类疾病起病急、病情变化快，即便经过急性期救治，仍有超过70%的患者会遗留不同程度的功能障碍，如肢体瘫痪、言语不利、吞咽困难等。对于这类患者而言，“治疗只是开始，护理才是关键”——科学、系统的护理不仅能降低并发症风险，更能最大程度帮助患者恢复生活自理能力，重新回归家庭与社会。

护理查房作为临床护理工作的核心环节之一，通过多学科团队（护士、医生、康复师、家属）的共同参与，能全面梳理患者的健康问题，制定个性化护理方案，并在动态观察中调整干预措施。今天，我们以本科室一位典型的脑血管意外患者为例，展开本次护理查房，希望通过案例分析，为临床护理实践提供参考，也让护理团队更深刻理解“以患者为中心”的照护理念。

第三节

病例介绍

病例介绍

本次查房的患者为张某，男性，68岁。入院前3天在家中无明显诱因突发头痛、呕吐，随后出现右侧肢体活动不利，家属发现其呼之能应但言语含糊，立即拨打120送医。急诊头颅CT提示“左侧基底节区脑出血，出血量约25ml”，遂收入神经外科。

现病史：患者入院后予脱水降颅压（甘露醇静滴）、控制血压（硝苯地平缓释片口服）、营养神经（奥拉西坦）等治疗。目前入院第5天，生命体征平稳（血压145/85mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分，体温36.8℃），意识清楚（GCS评分13分：睁眼4分，语言4分，运动5分），但右侧上肢肌力1级（仅见肌肉收缩，无关节活动），下肢肌力2级（肢体能在床上平移，不能抬离床面），存在吞咽呛咳（洼田饮水试验3级），右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，二便尚能自主控制，但需家属协助如厕。

病例介绍

既往史：高血压病史10年，未规律监测血压；否认糖尿病、冠心病史；吸烟30年，约10支/日，已戒3年；偶尔饮酒。

查体补充：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧肢体肌张力增高，腱反射亢进；感觉检查：右侧痛觉减退；认知功能筛查（MMSE）得分22分（正常≥27分），提示轻度认知障碍，主要表现为近期记忆减退、计算力下降（如“100减7”仅能完成1次）。

辅助检查：入院时血常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常；心电图提示窦性心律，左室高电压（与长期高血压相关）；颈部血管超声示双侧颈动脉斑块（软斑，最大约5mm×2mm）。

病例介绍

治疗经过：目前仍予脱水降颅压（甘露醇q12h），血压控制目标140/90mmHg以下（现口服硝苯地平缓释片10mgbid，血压波动于130-150/80-90mmHg）；康复科已介入，予右侧肢体被动运动及良肢位摆放；营养科会诊建议予稠粥、果泥等半流质饮食，避免呛咳。

第四节

护理评估

护理评估

通过系统评估，我们从生理、心理、社会支持等多维度梳理患者当前状态：

身体评估

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1.生命体征：血压控制基本达标，但需警惕波动（晨起及情绪激动时易升高）；心率、呼吸、体温均在正常范围，无感染迹象。

2.意识状态：GCS评分13分，意识清楚，但存在轻度认知障碍（MMSE22分），可能影响康复训练配合度及日常安全（如忘记关水龙头、重复提问）。

3.神经功能缺损：右侧中枢性面瘫（鼻唇沟变浅、口角左偏）、舌瘫（伸舌右偏）；肢体运动障碍（右上肢1级、下肢2级）；右侧痛觉减退（需警惕烫伤、压疮）。

4.运动功能：右侧肢体肌张力增高（改良Ashworth量表1级），存在痉挛倾向；关节活动度：右肩、肘、髋、膝关节被动活动范围正常，但主动活动受限。

5.吞咽功能：洼田饮水试验3级（饮用30ml温水分2次以上，有呛咳），存在误吸风险，目前经口进食半流质，需家属喂食。

身体评估

6.排泄功能：二便自主，但因右侧肢体活动不利，如厕需家属搀扶，偶有尿湿衣裤（因动作慢、脱裤不及时）。

心理社会评估

患者入院前为退休教师，性格开朗，突发疾病后情绪低落，曾对家属说“我现在连筷子都拿不稳，活着还有什么用”；家属（配偶及女儿）均表示“全力配合治疗”，但女儿因工作需轮流陪护，夜间由老伴照顾，老人体力有限（65岁，有膝关节退行性变）。

生活质量评估

采用Barthel指数评估日常生活活动能力（ADL）：进食（需帮助）5分，洗澡（不能）0分，修饰（需帮助）5分，穿衣（需帮助）5分，控制大便（独立）10分，控制小便（独立）10分，如厕（需帮助）5分，床椅转移（需极大帮助）5分，行走（不能）0分，上下楼梯（不能）0分，总分45分（中度依赖）。

第五节

护理诊断

护理诊断

基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下主要护理问题：

1.躯体活动障碍：与脑出血致左侧运动中枢损伤、肢体肌力