患者自费项目知情同意书.docxVIP

患者自费项目知情同意书

尊敬的患者朋友：

您好！

在您接受诊疗服务的过程中，根据您的具体病情和治疗需要，经治医师可能会向您推荐一些超出基本医疗保险支付范围的医疗服务项目、药品或医用耗材（以下统称“自费项目”）。为了充分保障您的知情权、选择权和决定权，维护您的合法权益，我们特向您详细说明相关情况，请您在充分理解后做出是否接受的决定。

一、自费项目基本信息

1.项目名称：_________________________（请详细、清晰地描述项目全称，如：某种进口药品、某项特殊检查、某种医用材料、某类特需服务等）

2.项目内容及目的：_________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

（请详细、清晰地描述该项目的具体内容、预期达到的医疗目的或效果）

3.推荐理由：_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

（请说明