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系统性红斑狼疮活动期护理查房

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汇报人姓名

汇报日期

Part01

系统性红斑狼疮活动期护理查房

Part02

前言

前言

系统性红斑狼疮（SLE）是一种典型的自身免疫性疾病，以体内产生大量自身抗体、免疫复合物沉积并引发多系统、多器官损伤为特征。它像一位“隐形的破坏者”，可累及皮肤、关节、肾脏、血液、神经等多个系统，病情复杂且易反复。活动期的SLE患者往往面临更严峻的挑战——高热不退、皮疹加重、关节肿痛如“灌了铅”、尿中泡沫增多甚至出现水肿，部分患者还会出现头痛、抽搐等神经症状。此时，护理工作不仅是基础生活照护，更是病情观察的“前哨”、治疗方案的“协同者”、患者心理的“支撑柱”。

护理查房作为临床护理工作的重要环节，通过多学科团队（医生、护士、营养师、心理师）的共同参与，能系统梳理患者问题，优化护理措施，提升照护质量。今天，我们以本科室一例SLE活动期患者为切入点，展开详细的护理查房，希望通过“病例-评估-干预-教育”的全链条分析，为同类患者的护理提供可借鉴的经验。

Part03

病例介绍

病例介绍

患者张某，女性，28岁，因“反复面部红斑3年，发热伴关节痛1周”入院。3年前无诱因出现双面颊及鼻梁部红斑，日晒后加重，当时未重视；后逐渐出现双手小关节晨僵、肿痛，外院查抗核抗体（ANA）阳性（1:1000）、抗双链DNA（ds-DNA）抗体阳性，补体C3降低，诊断为“系统性红斑狼疮”，予泼尼松（40mg/日）及羟氯喹治疗，症状缓解后激素逐渐减量至5mg/日维持。

1周前患者因外出旅游暴晒后，面部红斑再次出现并扩大，伴发热（最高39.2℃）、双侧腕关节及膝关节肿痛（VAS评分7分），晨起僵硬感持续约2小时，尿量减少（约800ml/日）、尿色加深如“浓茶”，无肉眼血尿。家属发现其近3日情绪低落，常独自流泪，故急诊入院。

病例介绍

入院查体：体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg；神志清，双面颊及鼻梁可见蝶形红斑，边界清楚，局部有脱屑，无渗液；双侧腕关节、膝关节肿胀，皮温高，活动受限（腕关节背伸仅10，膝关节屈曲90）；双下肢轻度凹陷性水肿（胫前指压痕约2秒恢复）；心肺听诊无异常，腹软无压痛；神经系统查体（-）。

辅助检查：血常规示白细胞3.2×10⁹/L（正常值4-10×10⁹/L），血红蛋白95g/L（正常值115-150g/L）；尿常规：蛋白（+++），红细胞25/HP；24小时尿蛋白定量2.8g（正常值＜0.15g）；血生化：血肌酐120μmol/L（正常值45-84μmol/L），补体C30.3g/L（正常值0.8-1.5g/L），抗ds-DNA抗体（+++）；C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常值＜10mg/L），红细胞沉降率（ESR）65mm/h（正常值0-20mm/h）。

病例介绍

目前治疗方案：甲泼尼龙40mg/日静脉滴注（冲击治疗），联合环磷酰胺0.6g/周静脉注射；羟氯喹0.2gbid口服；缬沙坦80mg/日降尿蛋白；布洛芬缓释胶囊0.3gbid缓解关节痛；补液支持及护胃（奥美拉唑20mgqd）治疗。

（过渡：从病例中可见，患者处于SLE活动期，多系统受累明显。接下来需要通过全面的护理评估，明确其当前的健康问题。）

Part04

护理评估

健康史评估

患者青年女性，为SLE好发人群（女性占比约90%）；既往有明确SLE病史，本次发病前有暴晒诱因，符合“紫外线诱发疾病活动”的典型特点；近期未规律复诊，激素自行减至5mg/日后未监测指标，存在“治疗依从性差”的问题。

身体状况评估

1.皮肤黏膜：蝶形红斑位于双面颊及鼻梁，呈暗红色，边界清晰，局部有细小脱屑，无渗液或破溃；口腔黏膜未见溃疡（但需警惕，活动期约40%患者出现口腔/鼻黏膜溃疡）；头皮无脱发（但患者自述近1周梳头时头发脱落增多）。

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3.肾脏系统：尿量减少（800ml/日），尿色深黄、泡沫多（提示蛋白尿）；双下肢轻度水肿，按之凹陷；血压145/90mmHg（高于基础值120/80mmHg），需警惕狼疮性肾炎进展。

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2.关节肌肉：双侧腕、膝关节肿胀，触之皮温升高（较周围皮肤高2℃），压痛明显（按压时患者皱眉）；主动活动受限（腕关节无法持杯，膝关节行走需扶拐）；晨僵时间约2小时（晨起需热水浸泡后才能缓慢活动）。

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身体状况评估

4.血液系统：白细胞、血红蛋白降低，提示可能存在免疫性血细胞减少；无皮肤瘀点、瘀斑（血小板计数120×10⁹/L，暂未低于安全值）。

5.全身症状：持续低热（38.7℃），无寒战；自述“全身乏力，爬2层楼就喘”，活动耐力明显下降。

心理社会状况评估

患者未婚，从事新媒体工作，因面部红斑担心“影响外貌和工作”，入院后拒绝照镜子，与家属交流时多次说“我是不是好不了了”；家