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护理不良事件的监测与反馈

第一章护理不良事件的现状与挑战

10%住院患者遭遇不良事件全球现状约10%住院患者经历不良事件护理环节占比53%以上，需重点管理全球范围内的研究数据显示,约10%的住院患者在住院期间会经历至少一次医疗不良事件,这一比例令人警醒。更值得关注的是,在所有医疗不良事件中,护理环节占比高达53%以上,成为医疗安全管理的重点领域。

中国护理不良事件报告率偏低已报告事件未报告事件报告率现状令人担忧2018年中国医疗机构护理不良事件的报告发生率仅为0.61%,这一数据远低于国际平均水平。如此低的报告率并不意味着我国护理安全水平显著优于其他国家,相反,它可能掩盖了大量未被发现或未被报告的真实风险。

护理不良事件的主要类型跌倒事件患者在住院期间发生的意外跌倒,是最常见的护理不良事件之一。虽然近年来发生率有所下降,但仍需持续关注高危人群的预防措施。用药错误包括给药剂量错误、给药时间偏差、给药途径错误等。通过信息化管理和规范流程,用药错误比例逐年降低。非计划性拔管患者自行或意外拔除各类医疗管路,包括静脉输液管、导尿管、胃管等。此类事件近年来呈上升趋势,需加强管理。输液干燥静脉输液过程中因巡视不及时导致液体输完,可能引发空气栓塞等严重后果,需要加强护理巡视频次。操作不当

护理不良事件隐形的安全隐患

护理不良事件的影响医疗成本增加不良事件导致患者住院时间延长,医疗费用显著增加。研究