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路面砖（板）见证取样送样委托单

委托编号：

工程名称

工程地点

委托单位

施工单位

建设单位

监理单位

见证人(签字)

证书号

见证单位(盖章)

送样人(签字)

联系电话

样品来源

现场取样

委托日期

年月日

检验编号

样品名称

生产厂家

规格型号

送样数量

代表批量

使用部位

备注

检测项目

□抗压强度□吸水率□透水系数□饱和系数□抗折强度□外观质量和尺寸偏差□防（抗）滑性□劈裂抗拉强度□耐磨性

检测依据

□GB/T28635-2012□GB/T2542-2012□GB/T32987-2016□GB/T25993-2010□GB/T28635-2012□GB/T26001-2010

□JTG3450-2019□GB/T12988-2009□其他：

收样日期

年月日

收样人

预定取报告日期

年月日

付款方式

留样时间

□72h□客户要求：

样品处理方式

□客户取回□检测单位处理

说

明

1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一样送到检测机构，然后在委托单上签字，否则所引起的责任由见证人员负责。

4、检测报告上应注明见证单位和见证人，否则其报告一律无效。

第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）