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墙体材料见证取样送样委托单

委托编号：

工程名称

工程地点

委托单位

施工单位

建设单位

监理单位

见证人(签字)

证书号

见证单位(盖章)

送样人(签字)

联系电话

样品来源

委托日期

年月日

检测编号

样品名称

规格型号（mm）

强度

等级

密度

等级

砌块

等级

送样数量

代表批量

生产厂家

使用部位

备注

检测项目

□抗压强度□抗折强度□外观质量□抗压强度□密度□吸水率□含水率

检测依据

□GB/T2542-2012□GB/T4111-2013□GB/T11969-2020□JC/T239-2014□GB/T21144-2007□其他

收样日期

年月日

收样人

预定取报告日期

年月日

付款方式

留样时间

□72h□客户要求：

样品处理方式

□客户取回□检测单位处理

说明

1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一样送到检测机构，然后在委