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监狱服刑人员重大手术治疗知情同意书

患者基本信息确认

患者姓名：XXX（服刑人员编号：XXX）

性别：X

年龄：XX岁

所属监区：XX监狱第X监区

刑期：自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日（剩余刑期XX年XX月）

当前健康档案编号：XX-YL-XXXX

病情诊断与治疗必要性说明

患者因“反复XX（症状，如腹痛/胸痛/头痛等）XX月/年，加重XX天”于XXXX年XX月XX日由XX监狱医院转诊至XX省XX医院（三级甲等，以下简称“本院”）进一步诊疗。经本院门诊及住院部多学科会诊（参与科室：XX科、XX科、XX科等），结合病史、体格检查、辅助检查及实