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全程可追溯医疗健康保险协议

协议编号：[填写协议编号]

甲方（保险公司）：[填写保险公司全称]

法定代表人/负责人：[填写]

注册地址：[填写]

联系电话：[填写]

乙方（被保险人）：[填写被保险人姓名]

身份证号码：[填写]

联系地址：[填写]

联系电话：[填写]

根据《中华人民共和国保险法》及其他相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，就乙方购买甲方的医疗健康保险事宜，达成如下协议：

第一条定义与释义

除非本协议另有约定，下列词语具有以下含义：

1.全程可追溯：指在本协议约定的医疗服务过程中，利用电子健康记录、保险专属信息系统、与医疗机构信息系统对接等方式，记录并连接乙方的健康咨询、就医行为、诊断、治疗过程、药品使用、费用支付等关键节点信息，确保信息的真实性、完整性和连续性，并可由相关方在授权范围内查询验证的过程。乙方就医时，应优先选择已与甲方系统对接或使用甲方指定平台的医疗机构，或按要求使用特定的电子病历、电子处方、在线支付/结算方式，以实现医疗服务及相关费用的全程可追溯。

2.保险期间：自本协议生效之日起至[填写保险期间结束日期]止。

3.保险责任：指甲方根据本协议约定承担的赔付责任。

4.可追溯信息：指与乙方医疗服务相关的，能够体现全程可追溯要求的所有记录，包括但不限于电子病历、电子处方、检查检验报告、医疗费用结算清单、在线就诊/购药记录、支付凭证等。

5.指定医疗机构：指本协议附件一（如有）所列或甲方后续另行通知的，与甲方建立合作关系并承诺按照本协议约定提供可追溯信息服务的医疗机构。

6.医疗服务：指诊断、治疗、检查、检验、住院、特殊门诊、药品购买等由合法医疗机构提供的健康相关服务。

7.既往症：指在本协议生效前已经存在，或的症状、体征、检查结果或诊断，以及虽无诊断但已接受相关治疗或咨询的疾病。

8.保险金额：指本协议约定的各项保险责任的最高赔付限额。

9.等待期：指本协议生效后，需经过一定期限（如下文所述）后，保险责任才开始生效的期间。

第二条保险期间与等待期

1.本协议保险期间为[填写保险期间起止日期]。

2.除本协议另有约定外，本协议设有[填写]日的等待期。在此等待期内发生的医疗费用，甲方不负赔付责任。等待期自本协议生效之日起计算。

第三条保险责任与保险金额

1.在保险期间内，若乙方因疾病或意外事故需要接受医疗服务，且符合本协议约定的条件，甲方将在约定的保险金额内承担赔付责任。

2.保险责任范围包括但不限于：住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、手术费用、门诊药品费用、住院药品费用、指定的检查检验费用等。具体赔付范围、限额及比例详见本协议条款或附件（如有）。

3.乙方就同一医疗费用寻求多个医疗机构的赔付，本协议仅负责赔付其中一项。乙方应确保通过本协议约定的全程可追溯渠道首次发生医疗费用。

4.甲方对乙方利用可追溯信息系统查询自身健康记录及费用信息的行为，将提供必要的支持，并确保信息的真实性和完整性。

第四条指定医疗机构网络

1.乙方应优先选择本协议指定医疗机构网络内的医疗机构接受医疗服务。甲方为乙方提供更便捷的理赔服务。

2.如乙方选择未在指定网络内的医疗机构，甲方仍可能根据本协议约定进行赔付，但可能对赔付比例或条件进行调整，具体以本协议约定为准。

第五条可追溯机制的具体约定

1.乙方确认已了解并同意遵守本协议关于全程可追溯的要求。甲方将建立并维护专属的保险信息系统或平台，用于记录和管理与乙方医疗服务相关的可追溯信息。

2.甲乙双方确认，乙方就医时，应主动向医疗机构表明其持有本协议，并配合医疗机构按照甲方要求，将就诊信息、检查检验信息、治疗信息、药品使用信息等及时、准确地传输至甲方指定的信息系统或平台。

3.医疗机构有义务按照甲方要求，确保向甲方系统传输的可追溯信息真实、完整、准确。

4.甲方有权通过其信息系统或与医疗机构的数据对接，对乙方的就医行为及产生的医疗费用进行核验。如发现信息不符或存在疑问，甲方有权要求乙方提供进一步的证明材料。

5.乙方有权在授权范围内，通过甲方提供的渠道查询本人保险账户信息、就医记录、费用明细及理赔进度等可追溯信息。

第六条等待就医限制

1.对于本协议约定需要进行预先批准（Pre-authorization）的服务项目（如特定住院、手术、放化疗等），乙方应在就诊前通过甲方指定渠道提出申请，并获取甲方的书面批准后方可进行。乙方未获批准而进行的相关医疗服务，甲方可能不予赔付。

2.乙方应确保其提出的预授权申请信息真实、完整。

第七条免赔额与赔付比例

1.除本协议另有约定外，乙方应自行承担一定比例的医疗服务费用。具体免赔额标准为[