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门诊中医病历书写范文

篇一内科门诊中医病历范文

就诊时间：2025年12月25日

科别：中医内科

姓名：张某某

性别：男

年龄：65岁

职业：退休教师

主诉：反复咳嗽、咳痰3个月，加重伴气促1周。

现病史：患者3个月前因受凉后出现咳嗽，咳白色黏痰，量多，易咳出，

未予重视。1周前症状加重，咳嗽频繁，痰转黄稠，量多，伴气促，活动后加

重，夜间不能平卧。无发热、胸痛、咯血。自服止咳糖浆效果不佳，遂来就

诊。

既往史：有慢性支气管炎病史10年，高血压病史5年，规律服药控制。

无药物过敏史。

中医四诊情况：神清，精神疲乏，面色少华，咳嗽声重，痰黄稠量多，气

促，纳差，小便调，大便干结。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

体格检查：T36.8℃，P96次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。双

肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率96次/分，律齐。

辅助检查：血常规：WBC11.2×10^9/L，N%78%；胸部X线：双肺纹

理增粗。

初步诊断：

中医诊断：咳嗽（痰热壅肺证）

西医诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.高血压病1级

治疗意见：

1.中医论治：清热化痰，宣肺止咳。方用清气化痰丸加减：

2.黄芩15g瓜蒌仁12g茯苓15g枳实10g

3.杏仁10g陈皮10g胆南星6g制半夏10g

4.7剂，水煎服，每日1剂

5.西医治疗：左氧氟沙星片0.5gqdpo

6.注意事项：避风寒，忌辛辣油腻，适量饮水，3天后复诊。

医师签名：李某某

篇二妇科门诊中医病历范文

就诊时间：2025年12月25日

科别：中医妇科

姓名：王某某

性别：女

年龄：32岁

职业：公司职员

主诉：月经周期紊乱半年，伴腰酸乏力。

现病史：半年前因工作压力大出现月经周期紊乱，时而提前7-10天，时

而推后10-15天，经量时多时少，色暗红，有血块。伴有腰酸乏力，头晕耳

鸣，夜寐不安。末次月经2025年12月10日，量少色暗。

既往史：体健，无特殊病史。G2P1，人工流产1次。无药物过敏史。

中医四诊情况：神清，面色萎黄，形体偏瘦，腰酸乏力，头晕耳鸣，夜寐

多梦，纳可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细弱。

体格检查：生命体征平稳。妇科检查：外阴已婚式，阴道通畅，宫颈光

滑，子宫前位，正常大小，质中，活动可，无压痛，双侧附件未及异常。

辅助检查：B超：子宫及附件未见明显异常；性激素六项：FSH、LH比

值失调。

初步诊断：

中医诊断：月经先后无定期（肾虚肝郁证）

西医诊断：月经失调

治疗意见：

1.中医论治：补肾疏肝，调理冲任。方用定经汤加减：

2.熟地15g山药15g山茱萸12g当归10g

3.白芍12g柴胡10g茯苓15g菟丝子12g

4.7剂，水煎服，每日1剂

5.配合耳穴压豆治疗，取穴：内生殖器、内分泌、肾、肝

6.注意事项：调畅情志，避免劳累，经期忌生冷。

医师签名：张某某

篇三儿科门诊中医病历范文

就诊时间：2025年12月25日

科别：中医儿科

姓名：陈某某

性别：男

年龄：5岁

职业：学龄前儿童

主诉：发热、咳嗽2天。

现病史：2天前外出受凉后出现发热，最高体温38.5℃，伴咳嗽，喉间痰

鸣，鼻塞流清涕，食欲减退，小便黄，大便干。在家自服小儿感冒颗粒效果

不佳。

既往史：既往体健，无药物过敏史。预防接种按计划进行。

中医四诊情况：神清，精神稍差，面红，咳嗽声重，喉间痰鸣，鼻塞流

涕，咽红，扁桃体Ⅰ度肿大。指纹浮紫，达风关。

体格检查：T38.2℃，P110次/分，R28次/分。咽充血，扁桃体Ⅰ度肿

大，无脓点。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

辅助检查：血常规：WBC8.5×10