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病历书写规范试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.病历书写应遵循的原则不包括（）。

A.客观性B.主观性C.真实性D.规范性

2.主诉的书写要求是（）。

A.主要症状及持续时间，用逗号分隔不同症状

B.必须包含所有阳性体征

C.可包含初步诊断结果

D.症状描述越详细越好

3.现病史中，关于“病情发展与演变”的描述，正确的是

（）。

A.可加入医师的主观推测

B.应按时间顺序记录症状变化

C.只记录加重的情况，不记录缓解情况

D.可省略重要伴随症状

4.既往史记录中，对“过敏史”的规范书写是（）。

A.“有过敏史”B.“青霉素过敏”C.“无过敏史”

D.“可能有过敏史”

5.病历修改时，正确的做法是（）。

A.用涂改液覆盖原字迹，重新书写

B.在原字迹上划斜线直接删除

C.用红笔在错字上划双线，保持原字迹可辨，在旁边修改并签名

D.撕掉有错误的那页，重新书写

6.入院记录的完成时限要求是（）。

A.患者入院后24小时内B.患者入院后48小时内

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C.患者入院后72小时内D.患者入院后1周内

7.病程记录中，“上级医师查房记录”的书写频率要求是

（）。

A.每周至少1次B.危重患者每日至少1次，病情稳定患者

每周至少1次

C.每月至少1次D.根据患者情况随意书写

8.关于病历中“数字”的规范书写，正确的是（）。

A.年龄可写“约30岁”B.体温可写“三十七点五摄氏度”

C.药物剂量可写“一片”D.时间可写“下午3点”

9.出院记录的完成时限是（）。

A.患者出院后24小时内B.患者出院后48小时内

C.患者出院后72小时内D.患者出院后1周内

10.病历中“诊断”部分的书写，正确的是（）。

A.初步诊断必须在入院后24小时内完成

B.诊断可使用不规范的简称（如“上感”代替“上呼吸道感

染”）

C.修正诊断无需说明理由

D.诊断必须与检查结果完全一致，无需鉴别诊断

二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得

分）

1.病历书写的基本要求包括（）。

A.文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点正确

B.内容真实，准确，完整，及时

C.重点突出，条理清晰，逻辑性强

D.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，计算机打印病历需符合规范

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2.现病史应包含的内容有（）。

A.起病情况（起病时间、缓急、诱因）

B.主要症状的特点（部位、性质、程度、持续时间等）

C.病