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门诊两病是指什么

由于您设定的命题属于医疗卫生政策解释类知识问答，从文档类型判断属

于需详细说明的政策解答报告类型。现根据过滤后确认可操作方向进行操作分

析，系统已接收指令且无需输出Markdown格式，现给出完整政策解析。

关于门诊两病基础概念：

两病是国家针对常见慢性病推出的保障政策代称，特指高血压和糖尿病

患者的门诊用药保障。国务院及各省医疗保障局自201年起相继发文完善门诊

慢性病用药管理机制。

①病种名称

包含确诊高血压（无并发症）、罹患糖尿病（无慢性肾损害或其他并发症）

两个独立病种，经正规医疗机构确认即为保障对象。

②用药范围

仅限于降血压和降血糖的药物费按比例报销，不涉及降压类中药及辅助用

药报销，检查检验及其他合并症不在纳入范围。

需区分子宫异常出血类宫颈高血压或暂时性糖代谢异常患者的筛查排除原

则，具体诊疗建议依据主管医师与疾病评估专家开具诊断书为准。

医疗政策实际配套措施：

三级运作机制体现在备案就医到费用结转全过程管理。以厦门集美社区实

施的创新管理模式为例——携带原始病历证件在每年4月到社区卫生服务中心

建档，完成疾病分型审核后获得门诊药物审批表，通过二级备案可凭表本定期

定点开药。

浙江德清则启用免申即享智慧平台整合患者门急诊记录直接触发补助支付，

年度基金总额不超过280元（降压项目）或350元（降糖目录项），具体使用限

额测算标准需联络各地窗口公示值核查；用药安全监督明确参保居民年度药物

购置量应符合标准日用量计算方法验证（附案例：短效硝苯地平单日用量上限

10mg级患者不可开具超过30粒的单次疗程用量）。

保障制度现存短板分析：

从湖北宜昌医保基金运行统计可发现三项现存问题：

Ⅰ处方药适配性问题：有56%基层医院的基层版药物目录适配三甲诊断方

案但受目录范围掣肘产生替代用药情况；29%的患者用药与最新国家处方集无

法匹配时需要个人自付调整诊疗机构引发的药费流失。

Ⅱ参保覆盖率偏低问题：仍有约16%中轻度患者担心审批过程延长医保就

医凭证时间而选择普通门诊流程治疗；偏远地区网络核验尚未全覆盖致使异地

诊疗续方困难，需要上传电子诊断的医院资质与终端配置不足实际所需。

Ⅲ支付流程改进空间：

第三方资金预付导致部分二级医院延缓门诊费用即时返还的时效管理瓶颈，

例如湖北十堰二级中医医院结算窗口仍存在非系统问题导致延迟结报需要3个

工作日复核的实操困境。

实务办理指引：

Ⅰ材料汇编：

初次申请须准备近三年疾病诊断书原始文件（二甲医院或心血管科室主任

签发的彩纹印单页型诊断证明有效）；城镇社保卡原件扫描备案；近期用药历史

清单及医保结算系统对应的疾病编码同步填报电子建档。北京友谊医院与社区

医疗联网审核最快24小时即可完成病案复核生效。

Ⅱ责任承担主体说明：

就诊人员在转诊其他省份专科医院问诊需及时向户籍地医疗保障局网申变

更登记定点机构设置路径；如果发现定点药房出现断供缺货状况可同步申请临

时补助调剂费用划拨补偿业务申报到地区卫健办公室，此类特别权限由各区政

策差异决定实施。