脑溢血手术后中医护理个案.docVIP

脑溢血术后中医辨证施护个案护理报告

一、病例资料

患者张某，男性，68岁，退休干部。因“突发右侧肢体无力伴言语不清3小时”于2025年5月12日急诊入院。患者有高血压病史15年，长期服用硝苯地平控释片，血压控制不佳。入院时神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，NIHSS评分22分。头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约40ml。急诊行“左侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后转入ICU监护治疗。

二、中医四诊评估

（一）望诊

患者面色潮红，神志嗜睡，眼睑浮肿，右侧肢体瘫痪，舌质红，苔黄腻，舌体胖大，有齿痕。

（二）闻诊

呼吸气粗，喉间