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骨科开放性中医病历书写范文

患者张某，男，45岁，建筑工人，于2024年3月

12日15时由急诊平车推入病房。

主诉：左小腿开放性伤口伴疼痛、活动受限3小时。

现病史：患者今日12时在工地作业时，左小腿被

坠落的钢筋（直径约5cm，长度约1.2m）砸中，当即感

左小腿剧烈锐痛，见前外侧皮肤裂开、出血，无法站立

行走。工友立即用干净布料加压包扎伤口，10分钟后

出血减缓，急呼120送至我院。途中患者意识清楚，疼

痛持续，无头晕、恶心、呕吐，无胸闷、气促。13时

30分到达急诊，查左小腿X线示“左胫骨中下段骨

折”，予伤口初步消毒、无菌敷料覆盖，肌注哌替啶

50mg镇痛（疼痛稍缓解），急查血常规、CRP后收入我

科。自受伤以来，患者精神紧张，未进食水，未排便，

小便未解（因体位限制）。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢

性病史；否认肝炎、结核等传染病史；5年前右肘部曾

有外伤史（无骨折），经清创缝合后愈合良好；否认药

物、食物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，长期从事建筑工作，无烟酒嗜

好；居住环境干燥，无长期潮湿暴露史；否认冶游史及

放射性物质接触史。

婚育史：已婚，育1子1女，配偶及子女体健。

家族史：父母已故（父亲因肺癌，母亲因脑梗死），

否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查：

T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP

135/85mmHg。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神

志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血

点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等

大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，

口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵

抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未

闻及干湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未

闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下

未触及，肠鸣音4次/分。脊柱生理弯曲存在，无压痛。

专科检查：左下肢置于中立位，左小腿中下段前外侧可

见一长约10cm不规则皮肤裂伤，边缘不整齐，局部可

见少量淡红色血性渗液及组织碎屑附着，伤口深达胫骨

前肌层，可直视部分断裂的肌肉纤维，未见明显活动性

出血；伤口周围皮肤红肿（范围约15cm×12cm），皮

温稍高于对侧；左小腿中下段畸形（向前成角约

15°），局部压痛（+++），可触及骨擦感及异常活动；

左膝关节活动可（屈曲0°-120°），左踝关节主动活

动不能（因疼痛拒动），被动活动时疼痛加剧；左足背

动脉搏动可及（与右侧对称），左下肢远端皮肤颜色稍

苍白（与对侧相比），皮温正常；左小腿前侧及足背皮

肤痛觉稍减退（棉签轻触反应迟钝），余部位感觉正常；

左下肢纵向叩击痛（+）（叩击左足后跟时左小腿骨折

处疼痛加剧）。

辅助检查（2024年3月12日急诊）：

1.左小腿正侧位X线：左胫骨中下段可见斜形骨

折线（走行方向由内上向外下），断端移位约1.5cm

（向前、向外成角），周围软组织肿胀明显，未见游离

骨碎片；腓骨骨质连续，未见骨折线。

2.左小腿CT三维重建：左胫骨中下段斜形骨折，

骨折线累及髓腔，断端分离约2mm，周围肌肉组织肿胀，

未见血管、神经明显受压征象；腓骨结构完整。

3.血常规：白细胞计数12.8×10/L（参考值

4.0-10.0×10/L），中性粒细胞百分比82%（参考值

40-75%），血红蛋白132g/L（参考值130-175g/L），

血小板285×10/L（参考值125-350×10/L）。

4.C反应蛋白（CRP）：35mg/L（参考值0-

10mg/L）。

5.伤口分泌物涂片：可见少量革兰阳性球菌（需

结合培养结果）。

中医四诊信息：

望诊：神清，痛苦面容，面色稍苍白，左小腿伤口

处渗液色淡红，周围皮肤红肿；舌质暗红，苔薄黄。

闻诊：语言清晰，未闻及异常气味。

问诊：伤后疼痛如刀割，固定不移，夜间痛甚（因

体位变动加重）；口渴欲少量频饮温水，无口苦；纳食

减少（平素每餐2两米饭，今日未进食）；夜寐不安

（因疼痛仅浅睡约1小时）；小便未解（因无法自行如

厕），大便2日未行（平素