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膀胱气压弹道碎石手术同意书

患者姓名：________性别：________

年龄：________岁

住院号：________床号：________

科室：泌尿外科

一、术前诊断

经完善相关检查，目前诊断为：膀胱结石（多发/

单发）。具体依据如下：

1.病史：患者主因“反复排尿中断伴尿痛____月/

年，加重____天”入院，既往有____（如前列腺增生、

膀胱异物、尿路感染等）病史，近期无肉眼血尿/伴肉

眼血尿____次，无发热/伴发热最高体温____℃。

2.辅助检查：

-泌尿系超声：膀胱充盈良好，壁毛糙增厚

（厚约____mm），内可见____枚强回声光团，最大径约

____cm（____×____cm），后伴声影，随体位改变移动。

-盆腔CT平扫：膀胱腔内见高密度影，CT值约

____HU，大小约____×____×____cm，边缘欠光滑/光

滑，膀胱壁局部增厚（最厚处约____mm），周围脂肪间

隙清晰/模糊。

-尿常规：白细胞____/H