经口内镜下咽旁间隙肿瘤切除术个案护理.pdfVIP

经口内镜下咽旁间隙肿瘤切除术个

案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，52岁，因咽部异物感“3月余，加重伴吞咽不畅1周”于2025年3月10日

入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药

物过敏史，无吸烟饮酒史。入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压

125/80mmHg，身高162-，体重58kg，体重x22.1kg/m²。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右侧咽部异物感，呈持续性，无咽痛、声音嘶哑、呼吸

困难等症状，未予重视。1周前上述症状明显加重，进食时自觉吞咽不畅，偶有吞咽

时右侧咽部牵拉痛，无恶心呕吐、饮水呛咳。遂至当地医院就诊，行颈部超声检查提

示右侧咽旁间隙低回声包块，大小约“3.5-×2.8-，边界清，形态规则”。为求进一步诊

治来我院，门诊以右侧咽旁间隙肿瘤“”收入耳鼻喉科。自发病以来，患者精神状态尚可，

食欲稍减退，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往无慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认输血史，预防接种史随当地计

划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史，无特殊饮食

偏好。已婚，育有1子，配偶及子女均体健。家族史：父母健在，无家族性遗传病史，

无肿瘤病史。

（四）体格检查

1.专科检查：口咽部黏膜光滑，右侧扁桃体无肿大，右侧咽侧壁稍隆起，触诊可及一

质中包块，大小约3-×4-，边界清，活动度尚可，无压痛。间接喉镜检查示：喉黏膜光

滑，声带运动正常，闭合良好，梨状窝无积液。

2.全身检查：神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结

未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等

圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常（除专科检查外）。颈软，无抵抗，气管居中，

甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率

78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋

下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存

在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞

比例28.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10/L。凝血功能：凝血酶原时间

11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L。

生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.3μmol/L，直接胆红

素3.5μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，血糖5.3mmol/L，肌酐68μmol/L，尿素

氮4.5mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原1.2ng/mL，糖类抗原12518.5U/mL，鳞状细

胞癌抗原0.5ng/mL，均在正常范围。

2.影像学检查：颈部MRI平扫+增强：右侧咽旁间隙可见一类圆形软组织肿块影，大

小约3.8-×3.0-×2.9-，边界清晰，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描呈均

匀强化，病灶与周围血管（颈内动脉、颈外动脉）界限清晰，无明显侵犯，颅底骨质

未见破坏。颈部增强CT：右侧咽旁间隙见类圆形低密度灶，边界清，增强扫描动脉期

轻度强化，静脉期持续强化，大小约3.6-×2.9-，邻近咽侧壁受压内移，颈鞘血管无受

压移位。

3.内镜检查：电子喉镜检查：喉咽及喉部黏膜光滑，右侧咽旁间隙区域黏膜稍隆起，

表面无溃疡及出血，声带运动正常，闭合良好。

（六）术前评估

1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，患者食欲稍减退，但

体重无明显变化，白蛋白水平正常，营养状况良好，评为A级。

2.心理评估：患者因对肿瘤性质及手术效果担忧，出现轻度焦虑情绪，焦虑自评x

（SAS）评分52分。

3.手术风险评估：美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ级，无明显手术禁忌证。

4.吞咽功能评估：采用洼田饮水试验，患者饮用30ml温水无呛咳，评为Ⅰ级，吞咽功

能正常。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划

1.心理护理：针对患者轻度焦虑情绪，与患者及家属建立良好的护患关系，详细讲解

疾病相关知识、手术方法、手