病理标本采集、送检及组织固定制度.pdfVIP

病理标本采集、送检及组织固定制度

第一章总则

1.1目的

本制度以《医疗机构临床病理科建设与管理指南

（2021版）》《医疗质量管理办法》《生物安全法》

《医疗废物管理条例》为顶层依据，结合我院2022—

2024年病理科质控数据（外检量年均38600例，术中

冰冻4100例，不合格率0.87%），旨在把“标本质量

缺陷”事件控制在0.3‰以下，实现“零退回、零漏诊、

零投诉”目标。

1.2适用范围

覆盖全院所有产生人体组织、细胞、体液、骨髓、

分子检测材料的科室：手术室、内镜中心、介入科、妇

科门诊、泌尿外科、乳腺外科、肿瘤科、血液科、生殖

中心、临床试验机构、第三方合作实验室。

1.3关键定义

(1)病理标本：任何为明确疾病性质而离体的人体

物质，包括组织块≤0.5cm³为“微小标本”，0.5

cm³为“常规标本”。

(2)固定液：指10%中性缓冲福尔马林（NBF，pH

7.0±0.2），特殊项目按附录A执行。

(3)固定终点：组织中心完全渗透，以切开无新鲜

剖面、颜色均匀灰白为准。

(4)送检时限：T0＝离体即刻，T1＝进入固定液，

T2＝送达病理科签收；ΔT＝T2－T0。

第二章组织与职责

2.1病理标本质量管理委员会（简称“质委会”）

主任委员：分管副院长；秘书：病理科主任；委员：

手术室护士长、信息科主任、后勤保障部主任、法务办

代表。每月第一周周三15:00召开例会，对前月不合格

标本进行根因分析，出具《CAPA报告》。

2.2科室级职责

(1)病理科：制定SOP、培训考核、接收核查、记

录存档、月度反馈。

(2)临床科室：术前评估、知情告知、离体处理、

标签打印、交接确认。

(3)运送中心：闭环转运、温控记录、遗失追责。

(4)设备科：固定液集中配制、效期管理、生物安

全柜年检。

2.3个人职责

主刀医师：对“标本适用性、代表性、完整性”负

最终责任；

器械护士：负责“即时固定、标签粘贴、图像采

集”；

病理技术员：负责“核对、拒收、录入、固定终点

判定”；

法务专员：负责“医疗纠纷标本封存、司法鉴定流

程”。

第三章标本采集前准备

3.1知情与授权

术前一日，主管医师在电子病历系统（EMR）勾选

《病理检查申请单》自动生成知情模块，患者或委托人

电子签名后同步到病理信息系统（PIS）。未签名者，

手术室护士站自动拦截排台。

3.2术前评估

(1)凝血功能：INR1.5或PLT50×10/L，须与

麻醉科协商备血。

(2)抗凝/抗聚药物：阿司匹林停药≥5d，华法林

停药≥3d并监测INR。

(3)妊娠状态：早孕期需注明“拒绝X线固定室”，

采用超声引导定位。

3.3物资标准化

(1)标本容器：深圳XX生物公司120ml广口螺旋

瓶，瓶底激光蚀刻二维码，耐福尔马林，密封圈一次性。

(2)标签纸：防水PET，90mm×25mm，二维条码+

汉字，耐40℃～+90℃。

(3)固定液：设备科统一配制，每批次留样200ml，

4℃避光保存≤30d，pH每日抽检≥10%桶数。

3.4信息系统

PIS与HIS、LIS、RIS、手麻系统、护理白板对接，

实现“一键生成病理号”，避免手工誊写。

第四章术中采集与即刻固定

4.1离体时点

主刀宣布“离体时间”即刻为T0，器械护士大声复

诵并按下手术麻醉系统“标本离体”按钮，自动记录到

秒。

4.2标本预处理

(1)清洁：0.9%生理盐水冲掉血液，禁止用纱布擦

拭导致人为挤压。

(2)剖开：厚度≤1.5cm，囊性病变需剖开并记录

囊液量、颜色。

(3)测量：长×宽×高精确到mm，使用一次性无菌

游标卡尺。

4.3固定比例

组织:固定液≥1:10，不足量时手术室配备“备用

100ml小瓶”即时补充。

4.