附件9绿色通道(1).docxVIP

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附件9：

平顶山学院新生入学绿色通道申请审批表

姓名

性别

民族

出生年月

学院

专业

政治面貌

家庭人数

人均月收入

元

家庭户口

农村城镇

家庭详细地址及邮政编码

家庭联系电话

申请人陈述申请理由

入学前获得的资助情况

本人承诺以上陈述及本人提供的全部证明材料均属实。本人本学年应缴纳学费及其他相关费用共计元，因家庭经济困难，现可缴金额元，申请缓交元，保证于年月底之前交清，并承担由于材料不实所造成的一切后果。

学生签字：年月日

学院调查了解的学生家庭经济状况：（请直接在对应情况前的□画“√”，并在相应横线上简要说明）

孤残学生、烈士子女、优抚家庭子女

家庭主要成员丧失劳动能力，无其他经济来源