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痔疮分级诊疗标准

现代生活方式、久坐久站、排便紊乱等因素使痔疮成为普遍就诊的

肛直腸疾病之一。为了提高诊疗效率、减少不必要的治疗和风险，建

立以患者症状和脱垂程度为核心的分级诊疗标准十分必要。本文从疾

病的基本分类出发，结合诊断要点、分级标准、各级别的治疗路径以

及随访管理，阐述一个系统、清晰、可执行的痔疮分级诊疗框架，力

求让基层医生和专科医生在日常临床中有共识、便于沟通、便于转诊。

一、痔疮的分类与分级原则

痔疮大体可分为内部痔、外部痔和混合痔三类。内部痔位于肛管黏

膜下，通常以出血、黏液分泌增多、脱垂为主要表现；外部痔位于肛

门缘外侧，最常出现疼痛、肿块和血栓形成；混合痔则同时具有上述

两类表现。分级诊疗以脱垂情况和出血程度为核心指标，将痔疮分为

四级：

Ⅰ级：仅有出血或黏液分泌增多，肛门黏膜无明显脱垂，肛门镜检

查可见黏膜皱襞轻微增生或肿物未明显脱出。

Ⅱ级：在排便时痔核脱出，但可自行回纳，排便间歇期无持续性脱

垂。

Ⅲ级：痔核在排便时脱出，需要手动回纳才能回到肛管内，脱垂状

态持续存在。

Ⅳ级：痔核持续脱出且不能自行回纳，常伴疼痛或血供受限，可能

出现坏死风险。

分级诊疗的核心在于症状脱垂程度“并发症”三维度的综合评估，同

时结合年龄、合并症、肛门结构条件、患者偏好等因素，制定个体化

治疗方案。诊疗路径应强调“保守治疗为主、必要时介入或手术”为基

本原则，力求在尽量保留自然生理结构的同时，快速缓解症状、降低

复发和并发症风险。

二、诊断路径与鉴别诊断

诊断痔疮的基础是详细的病史与体格检查，以及必要的辅助检查。

常见要点包括：

病史与症状：出血量、血色、是否伴疼痛、排便习惯、便秘或腹泻

史、是否有急性肛门疼痛、是否有脓肿或渗出等。

体格和专科检查：肛门指诊用于初筛，肛门镜或直肠镜用于可视化

内部痔核和出血部位，必要时肛管黏膜活检以排除肛管病变或肛癌疑

似。

鉴别诊断重点：肛裂、肛瘘、肛周脓肿、肛管狭窄、直肠肿瘤、结

直肠疾病引起的便血等。对于年龄较大、持续性便血、体重下降、血

色变化明显者，应考虑肠道癌筛查或结直肠镜检查。

影像与内镜的应用：如果出现疑似混合性病变、反复出血或症状无

改善，或需要评估合并便秘性疾病时，可考虑结直肠镜检查、必要时

腹部影像学评估。

伴随炎症性肠病、糖尿病、血栓性疾病等合并症的患者，治疗方案

需个体化调整，强化术前评估与术后随访。

三、分级诊疗的治疗路径（按级别展开）

1)Ⅰ级痔疮的治疗要点

目标与原则：缓解出血、减少刺激、改善排便习惯，尽量避免侵入

性治疗。以综合保守治疗为主，辅以局部用药与生活方式干预。

生活方式与药物干预：增加膳食纤维摄入、充足水分、规律运动、

避免久坐久站、建立规律排便习惯。药物方面可考虑软化大便的口服

药物、局部栓剂或膏剂（如含低剂量糖皮质激素的外用制剂、利多卡

因等局部镇痛药物在急性不耐痛时的短期使用），以及温水坐浴帮助

肛周血液循环和疼痛缓解。

何时转诊：若Ⅰ级患者在4-6周内保守治疗无显著改善，或出现反

复出血、疼痛加剧、脱垂状况恶化，应转入Ⅱ级或以上治疗路径。

2)Ⅱ级痔疮的治疗要点

目标与原则：脱垂已出现但可自行回纳，需在保守治疗基础上考虑

非手术性侵入性治疗，以控制出血、减少复发。

非手术治疗选项：橡皮圈结扎（RBL）、硬化剂注射、局部治疗联

合坐浴等。RBL是常用的一线非手术治疗，适用于可控的脱垂与出血

情况，治疗过程简短、恢复快，但对患者认知及遵从性要求较高。

手术介入条件：若Ⅱ级反复发作、出血频繁、暂时性治疗无效、或

患者对非手术治疗不耐受/不满意，则考虑转入Ⅲ级治疗路径。

特殊人群与禁忌：孕妇、局部感染、肛周脓肿或肛管狭窄患者需慎

重，需专科评估后再决定是否进行治疗。

3)Ⅲ级痔疮的治疗要点

目标与原则：痔核脱出需人工回纳，且脱出状态持续，治疗以手术

干预为主，结合必要的保守管理。

常见治疗方式：痔疮切除术（如MilliganMrobin、Ferguson等开放

或封闭式技术），低位痔切除术（LSTAR/PPH等）以及其他单纯性手

术方式。治疗选择取决于痔核数量、位置、黏膜血供情况、患者痛觉

耐受、手术经验与设备条件。

术前评估与并发症预防：需评估肛门