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现代化三级甲等医院

午夜、节假日护理质量督导制度

一、总则

第一条为强化午夜（23:00-次日7:00）、节假日（含法定

节假日、周末）等非常规时段护理质量管控，填补此类时段护理

管理薄弱环节，保障患者诊疗安全与服务连续性，结合本院非工

作时段护理特点（人力配置精简、应急事件响应要求高、患者风

险隐患集中）及三级甲等医院评审标准，依据《医疗机构护理质

量管理办法》《护理核心制度要点》，制定本制度。

第二条午夜、节假日护理质量督导是全院护理质量管控体

系的关键组成部分，核心目标是实现“非工作时段护理不良事

件发生率≤0.2%、危重患者护理合格率≥99%、应急事件处置及

时率100%”，通过“专项督导+日常巡查”结合，确保非工作

时段护理标准与工作日一致，无质量滑坡。

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第三条督导工作遵循“重点突出、快速响应、闭环管理、

全员参与”原则，构建“护理部统筹-督导组执行-科室落实”

三级管理机制，将督导结果与科室绩效、个人考核直接挂钩，确

保各项要求落地见效。

二、督导组织架构与职责

（一）督导组组建与分工

1.督导组构成

核心督导组：由护理部主任任组长，护理部副主任任副组

长，成员包括各科室护士长（10-12人，覆盖内科、外科、ICU、

急诊科、手术室等所有临床科室）、护理部质控专员（2人），

分为3个督导小组，每组4-5人，实行“组长负责制”；

专项支持组：联动院感科、设备科、后勤科各1名专员，作

为督导支持力量，负责协助解决非护理类问题（如设备故障维修、

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感染防控技术指导、环境安全隐患处理），确保督导中发现的跨

部门问题能快速响应。

2.排班机制

午夜督导：每日安排1组核心督导组成员值班，值班时间为

当日22:00至次日8:00，与护士长夜间查房形成“双监督”（1

名督导组成员参与护士长夜查房，另1-2人开展专项抽查），避

免重复检查，提升效率；

节假日督导：法定节假日（如春节、国庆）每日安排2组核

心督导组成员全天轮班（8:00-16:00、16:00-24:00），周末每日

安排1组督导（8:00-20:00），覆盖节假日所有时段，提前1周

在护理部公示《节假日督导排班表》，便于督导成员提前调整安

排。

（二）核心职责界定

1.核心督导组职责

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质量监督：执行护士长夜间查房制度，参与并监督查房过

程，确保查房不流于形式（如检查护士长是否按标准记录、问题

是否及时反馈）；

专项抽查：采取“随机抽查+重点突击”方式，对各科室

非工作时段护理工作开展专项检查，重点关注高风险环节（如危

重患者监护、抢救物品准备）；

应急支援：接到科室应急求助（如突发大规模抢救、医患

纠纷），30分钟内到达现场，协助协调资源（如调配护士支援、

联系医生会诊）；

问题汇总：每日/节假日结束后，整理督导发现的问题，形

成《督导问题清单》，报护理部存档。

2.专项支持组职责

院感科专员：指导督导中发现的感染防控问题（如手卫生

不规范、消毒流程缺失），提供整改技术方案；

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设备科专员：接到督导组反馈的设备故障信息（如呼吸机

无法启动、除颤仪电量不足），1小时内到场维修或更换备用设

备；

后勤科专员：处理环境安全隐患（如地面积水、照明故

障），确保病区环境符合安全标准。

三、督导重点与标准

（一）时段与科室重点

1.重点时段督导

中午班（11:00-14:00）：重点查“护理交接与服务连续性”，

如护士是否按时交接班（无延迟、漏项）、午餐时段患者需求是

否及时响应（如输液呼叫是否3分钟内到场）、值班护士是否存

在脱岗（如离岗就餐未安排替班）；

大小夜班（16:00-次日8:00）：重点查“危重患者护理与

应急准备”，如夜班