慢性胃炎SOAP病历书写标准范本（含诊断与治疗方案）.pdfVIP

慢性胃炎SOAP病历书写标准范本（含诊断与

治疗方案）

患者张某某，男性，45岁，工程师。因“反复上腹部不适、饱胀感3年，

加重1个月”就诊。

一、主观资料(Subjective)

主诉：反复上腹部不适、饱胀感3年，近1个月加重。

现病史：患者于3年前无明显诱因出现上腹部隐痛不适及餐后饱胀感，症

状与进食种类（辛辣、油腻食物后）关联性不显著，但与进食量有一定关系，

饱餐后症状明显。偶伴恶心，未见呕吐、反酸、烧心、黑便等。曾于外院诊断

为“慢性胃炎”，接受药物治疗（具体方案不详）后症状可部分缓解，但易反

复。近1个月来，上述症状加重，饱胀感持续，伴有明显食欲减退，自觉体重

下降约5公斤。为求系统诊治来院。

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。无手术、

外伤史。无明确药物及食物过敏史。否认传染病史。

个人史：生活作息规律，否认吸烟、饮酒史。睡眠质量可。

家族史：否认家族中有类似消化系统疾病史。

二、客观资料(Objective)

体格检查：

生命体征：T36.5℃，P72次/分，R18