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医院病案质量管理的PDCA循环案例

背景和问题一

医疗质量是医院的生命线，是医院的核心竞争力，而病案质量恰恰是

医院医疗质量管理的切入点，通过寻找其薄弱环节可有针对性地提高

医院的医疗质量。在现代医院管理中，病案为医疗活动信息的主要载

体下，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医

院医疗质量、技术和管理水平的重要依据。在医疗纠纷日益增多的今

天，病案同时也是医疗机构作为维权的有效法律依据，但目前医院在

病历质量管理中仍存在着种种的问题，病历中的大篇幅复制及粘贴问

题、书写/记录及时性问题、缺项问题、内涵质量及分级质控问题等。

原因分析二

医院质控办从人员、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影

响我院住院病历书写质量的可能原因，并绘制因果图，具体如下：

（一）人员方面：

病历系由经管医师、甚至低年资医师书写：工作量大，致使病历

书写内容质量不高，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能

及时修改补充，出现缺项不能及时发现，或打印后出现雷同病程记录，

直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。

手术记录、术后首次病程记录系由主刀医师、主管医师书写：主

刀医师脱离大病历书写工作，平时基本少有检查病历、病程记录质量，

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