外科完整病历范文(完整)(1).pdfVIP

外科完整病历范文(完整)(1)

一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

婚姻状况：[具体情况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天。

现病史

患者于3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，疼痛呈持续

性钝痛，无放射痛，疼痛程度逐渐加重。同时伴有恶心、呕吐，

呕吐物为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛无明显缓解。无发

热、寒战，无黄疸，无腹泻、黑便等症状。自服“胃药”（具

体药物不详）后，症状无改善。为进一步诊治，遂来我院就诊，

门诊以“右上腹疼痛待查”收入院。

发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，小便正常，

大便未解。体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。预

防接种史随社会进行。

个人史

生于原籍，久居本地，