医院卫生院医保基金使用管理自查自纠总结报告.pdfVIP

为切实加强医保基金使用监管，保障基金安全规范运行，根据

XX市医疗保障局《关于开展202X年度医保基金使用管理自查自

纠工作的通知》（XX医保发〔202X〕X号）要求，我院于202X

年X月X日至X月X日，围绕“政策执行、流程管控、费用审核、

风险防控”四大核心，组织医疗、医保、财务、护理等多部门联合

开展医保基金使用管理全面自查。现将自查情况总结如下：

一、自查工作概述

（一）自查范围

覆盖202X年1月至202X年X月期间的门诊统筹、住院报销、

特殊病种（慢性病）管理、医保定点服务协议履行四大板块，重点

核查“挂床住院、虚记费用、违规开药、信息造假”等12类违规行

为。

（二）自查方式

采取“资料核查+现场核查+系统比对”结合模式：

1.资料核查：抽取门诊病历150份、住院病历80份、特殊病

种申请表30份，核对医保政策执行与病历记录的一致性；

2.现场核查：检查住院病房是否存在“挂床”（如患者不在院但

显示在床）、输液室是否存在“虚记输液费”等情况；

3.系统比对：通过医保智能监控系统导出数据，比对“住院费

用清单与病历记录”“药品使用量与患者诊断”的匹配度。

二、自查发现的主要问题

经全面排查，我院医保基金使用管理整体规范，但仍存在4类

11项具体问题，主要集中在政策执行精准度、流程管控细节、人

员培训时效三个方面：

（一）医保政策执行存在偏差

1.门诊统筹超范围报销：抽查202X年X月门诊报销凭证时，

发现3笔费用涉及“医保目录外中药饮片”（如XX膏方）违规报销，

原因是门诊收费员对202X年医保目录调整内容不熟悉，未核对药

品编码；

2.特殊病种资质审核不严：202X年新增的5名高血压特殊病

种患者中，有1名患者未提供“近6个月内3次血压监测记录”，系

医保办审核人员未严格执行“先核查病历再备案”的规定；

3.住院费用分类不准确：2名住院患者的“护理费”被误记为“诊

疗费”，导致医保基金支付类别错误，原因是护士站与收费室信息

传递不及时。

（二）流程管控存在漏洞

1.住院日清单未及时签字确认：抽查10份住院病历，有2份

缺少患者或家属签字的《每日费用清单》，违反“每日清单需患者

确认”的规定，增加了费用争议风险；

2.药品进销存账实不符：药房库存系统显示“XX抗生素”库存

50盒，但实际盘点仅45盒，差异原因是护士站领药时未签字登记，

导致药品流向无法追溯；

3.医保电子凭证使用不规范：部分门诊患者未出示医保电子凭

证，收费员直接按“自费”结算后又补录医保报销，造成“先自费后

医保”的逆向操作，违反基金支付流程。

（三）人员培训与宣传不到位

1.医护人员政策知晓率低：随机抽查10名临床医生，有3名

对“住院患者医保支付限额”“日间手术报销比例”等政策不熟悉，导

致用药时未优先选择医保甲类药品；

2.患者政策知晓率低：门诊问卷调查显示，仅60%的患者知道

“门诊统筹年度限额”，30%的患者不清楚“异地就医备案流程”，导

致部分患者因未备案而无法报销。

（四）信息化管理存在短板

1.数据录入错误：5份住院病历的“患者身份证号”“诊断编码”

存在录入错误（如将“XXXXX1980”录为“XXXXX1908”），导致医

保系统无法匹配患者信息，影响报销效率；

2.智能审核系统未充分利用：我院虽已接入医保智能监控系统，

但仅用于“事后审核”，未开展“事前提醒”（如医生开处方时系统自

动提示“该药品不在医保目录”），未能发挥预防违规的作用。

三、整改措施及落实情况

针对自查发现的问题，我院立即成立“医保基金整改领导小组”

（由院长任组长，医保办、医务科、财务科负责人为成员），制定

“一问题一方案”的整改清单，截至202X年X月X日，11项问题已

全部整改到位：

（一）针对“政策执行偏差”问题

2.特殊病种“三级审核”：新增“患者提交资料→医生初审→医

保办复审→院长终审”流程，对1名资质不全的特殊病种患者，已

要求其补充监测记录后重新备案；

3.费用分类“双核对”：护