儿牙充填术及根管治疗术知情同意书.pdfVIP

一、患者基本信息

患儿姓名：__________

性别：____

年龄：____

病历号：____

就诊日期：______年____月____日

二、病情与治疗必要性说明

经口腔检查（探诊、叩诊）及X线片评估，患儿[具体牙位，

如右上第一乳磨牙（Ⅳ）/左上乳中切牙（Ⅰ）]存在以下问题：

深龋：腐坏组织已达牙本质深层，距牙髓仅薄层牙本质（探

诊敏感、冷刺激痛），若不及时清理，细菌会穿透牙髓引发牙髓

炎；

牙髓炎：牙髓已感染，出现自发痛、夜间痛或冷热刺激持续

痛（如“喝冷水痛得哭”）；

根尖周炎：牙髓感染扩散至根尖周组织，表现为牙龈脓包、

咬合痛或面部轻微肿胀（X线片示根尖周骨质吸收）。

乳牙是儿童咀嚼、发音及恒牙萌出的“占位器”，若不治疗：

疼痛会影响患儿进食（无法咬苹果、米饭）及睡眠；

慢性感染会损害下方恒牙胚（导致恒牙釉质白斑、萌出错

位）；

严重时可能引发面部间隙感染（需住院输液）。

因此，[充填术/根管治疗术]是控制感染、保留患牙的唯一有效

方案。

三、