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医保基金自查自纠报告

为确保医疗保障基金规范使用，切实维护参保群众切身利益，

我单位深入贯彻国家医保基金监管政策要求，通过全面开展自查自

纠工作，梳理医保基金管理中的薄弱环节，现已形成系统性整改方

案。本次自查覆盖资金使用全流程，重点排查诊疗服务规范性、报

销审核精准性以及系统运行安全性三方面内容。

一、自查实施路径

组建由分管副院长牵头的专项小组，通过交叉复核方式对近三年医

保结算数据开展地毯式筛查。运用智能审核系统与人工核验相结合

的手段，重点核查高值耗材使用、重复检查检验、超范围用药等高

风险领域。组织医保科人员走访17家村卫生室，实地检查诊疗记录

与HIS系统数据的吻合度，发现12例门诊处方未同步上传病例的违

规情形。

二、突出问题剖析

诊疗行为规范性方面，发现心内科存在支架植入术适应症把控不严

情况，其中3例手术指征证明材料不完整。报销审核机制层面，发

现外伤患者核查存在程序性漏洞，7例第三方责任事故医疗费未严

格执行先行垫付制度。信息化建设方面，存在医用耗材扫码入库延

迟现象，造成库存数据与实际使用存在48小时以上时间差。

三、整改提升措施

针对冒名就医风险点，建立人脸识别+二代身份证双重验证机制，在

急诊科及慢病门诊部署动态核验终端。完善外伤患者调查流程，要

求所有外伤入院病例必须同步上传110报警记录或责任认定书。开

发智能预警模块，当单次就诊检验检查项目超过5项时自动触发人

工复核程序。

四、长效监管方案

组建由临床专家、医保稽核员、信息工程师构成的常态化督导组，

实施季度飞行检查制度。建立医师诊疗行为积分制，将医保合规性

纳入绩效考核指标，对涉及欺诈骗保行为实行一票否决。定期开展

《医疗保障基金使用监督管理条例》专题培训，今年已完成覆盖

563人次的12场案例教学。

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五、后续改进方向

计划引入区块链技术实现诊疗数据全链条存证，拟在骨科试点耗材

溯源管理系统。优化智能审核规则库，针对中医理疗项目开发时长-

频次匹配算法。建立院科两级约谈机制，对药占比异常波动的科室

启动专项督查，切实筑牢医保基金安全防线。

通过本次自查自纠，不仅清退违规资金37.2万元，更建立起

事前预警-事中控制-事后追溯的立体监管体系。下一步将持续完善

内部控制标准，确保每一分医保基金都用在刀刃上，为参保群众提

供更优质、更规范的医疗保障服务。

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