中医康复科大病历范文(3篇).pdfVIP

第1篇

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

住院号：2023120156

入院日期：2023年12月1日

出院日期：2023年12月10日

主诉：

腰部疼痛伴活动受限3个月，加重1周。

现病史：

患者于3个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，活动后加重，休息后减轻。

曾于当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予药物治疗（具体药物不详）

后症状有所缓解，但未完全治愈。近1周来，患者腰部疼痛加重，伴有活动受限，

严重影响日常生活和工作，故来我院就诊。

既往史：

患者既往体健，无特殊病史。

个人史：

患者长期从事体力劳动，无吸烟、饮酒史。

家族史：

家族中无类似病史。

体格检查：

体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：130/80mmHg。

神志清楚，精神状态良好。步态正常，心肺听诊无异常。腰部肌肉紧张，腰骶部压

痛明显，活动受限。直腿抬高试验（+），加强试验（+）。

辅助检查：

1.X线片示：L4-5椎间盘突出。

2.CT检查示：L4-5椎间盘突出，硬膜囊受压。

诊断：

1.腰椎间盘突出症（L4-5）

2.腰部疼痛

治疗方案：

1.中医治疗：

-针灸：选取肾俞、大肠俞、委中、承山等穴位，采用温和补法，每