卫生健康系统内部控制评价与监督制度实施指南.pdfVIP

卫生健康系统内部控制评价与监督制度实施指

南

制度背景与政策沿革

近年来，随着医药卫生体制改革深入推进，卫生健康行政部门及公立医疗

机构面临的经济活动复杂度和资金规模显著提升。为规范内部权力运行、防范

运营风险，国家卫生健康委员会相继出台《公立医院内部控制管理办法》《内

部控制评价工作指引》等系列文件，构建起覆盖全行业的内部控制体系框架。

这些制度既遵循行政事业单位内部控制通用规范，又充分体现医疗卫生行业特

色，形成了评价-建设-监督的闭环管理机制。

从实践层面看，卫生健康系统的内部控制具有双重特性：既要确保财政资

金使用的合规性，又要保障医疗服务供给的公益性。这种特殊性决定了其内控

体系必须兼顾行政管理和业务运营两个维度，既要符合财政监管要求，又要适

应医疗业务特点。当前，各级卫生健康行政部门正逐步将内部控制从单纯的经

济活动扩展到医疗质量、科研管理、互联网诊疗等业务领域，推动形成全方位

的风险防控网络。

内部控制评价体系实施要点

评价工作组织架构

卫生健康系统内部控制评价实行分级负责制。单位应当成立由主要负责人

牵头的内部控制领导小组，统筹协调评价工作。内部审计部门或指定牵头部门

具体组织实施，各业务部门作为责任主体参与配合。对于专业性较强的评价项

目，可引入第三方机构协助，但需注意回避原则——已参与内控建设的机构不

得同时承担评价工作。

评价人员应当具备财务、审计、医疗管理等复合知识背景，熟悉医疗卫生

行业运行规律。在基层单位，可通过以审代训方式培养内控评价人才队伍。

某省级卫生健康委的实践表明，建立跨部门联合评价组，整合财务、纪检、业

务条线力量，能有效提升评价工作的全面性和专业性。

评价内容与方法论

内部控制评价包括设计有效性和运行有效性两个维度。设计评价关注制度

体系的完备性，重点检查是否覆盖所有关键业务环节；运行评价侧重制度执行

的一致性，通过抽样测试验证控制措施是否落地。

单位层面评价需聚焦五大机制：组织建设方面，检查是否明确内控职能部

门及职责分工；机制建设方面，评估决策、执行、监督三权制衡情况；制度建

设方面，审核内部管理制度的合规性和覆盖面；队伍建设方面，考察关键岗位

人员资质和轮岗情况；流程建设方面，分析业务流程的风险控制点设置。

业务层面评价采用12+1框架：即预算管理、收支业务等12项常规业

务，加上根据单位特点确定的1项特色业务。以采购业务为例，评价时应当查

验：采购预算编制是否科学、审批流程是否规范、供应商管理是否严格、验收

程序是否完备、档案管理是否健全等五个关键环节。

评价流程标准化

规范的内部控制评价应当遵循准备-实施-报告三阶段流程。准备阶段需

制定详细工作方案，明确评价范围、时间安排和人员分工；实施阶段通过查阅

资料、个别访谈、穿行测试等方法收集证据；报告阶段要形成问题清单和改进

建议。

特别需要注意的是，医疗业务内部控制评价具有特殊性。某三甲医院的经

验显示，对高值耗材使用、临床试验项目管理等业务开展评价时，应当采用业

务流+资金流双线分析法，既检查医疗行为规范性，又追踪相关经济活动的合

规性。

监督机制运行规范

常态化监督体系构建

有效的内部控制监督应当实现三个覆盖：流程覆盖所有关键业务环节，人

员覆盖所有岗位层级，时间覆盖日常运营全过程。卫生健康行政部门普遍建立

三位一体监督体系：日常监督由业务部门自查自纠，专项监督由内审部门重点

抽查，综合监督由纪检监察部门统筹协调。

在监督手段上，推行信息化监控平台建设。某市卫生健康局开发的智能监

督系统，实现了对预算执行、采购审批等经济活动的实时预警。系统设置137

个风险监控指标，当出现异常数据时自动触发核查流程，使监督效率提升60%

以上。

权责清单动态管理

将内部控制要求嵌入权责清单是卫生健康系统的创新做法。各单位应当建

立清单动态调整机制，当法律法规修订、机构职能变更时，及时更新权力事项

和运行流程。某省推行的权责清单+负面清单模式值得借鉴，既明确应该做

什么，又划定不能做什么，为干部履职提供清晰指引。

清单监督重点包括：权力事项是否依法公开，运行流程是否优化规范，调

整程序是否严格执行。对继续实施已取消事项、擅自增设审批条件等违规行

为，应当建立追责台账，纳入干部考核体系。

风险预警与处置

建立分级分