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心脏移植手术知情同意书

您因[具体病情，如“终末期扩张型心肌病”]收入

我院心血管外科，经多学科会诊（包括心脏内科、心脏

外科、麻醉科、重症医学科、免疫科、感染科及心理科）

评估，目前诊断为[完整诊断，如“终末期心力衰竭

（NYHA心功能IV级）、左室射血分数（LVEF）15%、

反复恶性室性心律失常（室速/室颤）、心源性恶病质

（体重指数17.5kg/m²）”]。常规治疗（包括β受

体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、

醛固酮受体拮抗剂、利尿剂及植入式心律转复除颤器

（ICD））效果不佳，近3个月内因急性左心衰发作3

次，需静脉使用正性肌力药物（如左西孟旦）维持血流

动力学稳定。经中国人体器官分配与共享计算机系统

（COTRS）评估，您符合心脏移植手术指征，且目前已

匹配到符合医学标准的供心（供心缺血时间预计≤4小

时，供受者血型相容，淋巴细胞毒交叉配型阴性，群体

反应性抗体（PRA）≤10%）。

一、手术必要性说明

终末期心力衰竭患者5年生存率低于50%，您目前

心功能已达NYHAIV级，LVEF＜20%，存在心源性休克

风险（平均动脉压持续＜65mmHg，血乳酸＞2mmol/L），

且因长期低心排导致