心内科病历书写范本.pdfVIP

心内科病历书写范本

一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

职业：[具体职业]

民族：[所属民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

反复胸闷、心悸[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现胸闷、心悸症状，呈

发作性，每次发作持续约[X]分钟至[X]小时不等，发作频率约

为[X]次/月，休息或含服硝酸甘油后症状可缓解。曾于当地医

院就诊，诊断为“冠心病”，给予“阿司匹林、阿托伐他汀、

单硝酸异山梨酯”等药物治疗，症状有所改善。

近[X]天来，患者上述症状加重，发作频率增加至[X]次/

天，每次发作持续时间延长至[X]小时左右，休息及含服硝酸

甘油后症状缓解不明显，伴气促、乏力，无胸痛、头晕、黑矇、

晕厥，无咳嗽、咳痰、咯血，无腹痛、腹泻等不适。为进一步

诊治，遂来我院就诊，门诊以“冠心病”收入我科。

自起病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正

常，体重无明显变化。

既往史

既往有高血压病史[X]年，最高血压达[X]mmHg，规律服用

“氨氯地平”降压治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、慢性阻

塞性肺疾病、脑血管疾病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，

否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物

质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子[X]女，

子女均体健。

家族史

父母均已故，死因不详。家族中无类似疾病患者，无遗传

性疾病及传染病史。

体格检查

T：[具体体温]℃P：[具体脉搏]次/分R：[具体呼吸]次

/分BP：[具体血压]mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，

查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结

未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等

圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇

无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，

颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊

呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，

心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤及

心包摩擦感，心界无扩大，心率[X]次/分，律不齐，可闻及期

前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征

阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反

射存在，病理反射未引出。

辅助检查

1.心电图：窦性心律，频发室性期前收缩，ST-T改变

（V4-V6导联ST段压低[X]mV，T波倒置）。

2.心脏超声：左心房、左心室稍增大，室壁运动减弱，

左心室射血分数（LVEF）[X]%。

3.实验室检查：血常规：血红蛋白[X]g/L，白细胞

[X]×10/L，中性粒细胞[X]%，淋巴细胞[X]%；凝血功能：

PT[X]秒，APTT[X]秒，FIB[X]g/L；肝肾功能：ALT[X]U/L，

AST[X]U/L，BUN[X]mmol/L，Cr[X]μmol/L；血脂：总胆固醇

[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇

[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L；心肌损伤标志物：

肌钙蛋白I[X]ng/ml，肌酸激酶同工酶[X]U/L。

初步诊断

1.冠心病

-不稳定型心绞痛

-心律失常频发室性期前收缩

-心功能Ⅱ级（NYHA分级）

2.高血压病[X]级（很高危）

诊断依据

1.冠心病

-不稳定型心绞痛：患者