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全科SOAP病历范文（急性上呼吸道感染标准

模板）

SOAP病历是医疗工作中广泛应用于记录患者就诊情况的一种结构化格

式，它包含主观资料（Subjective）、客观资料（Objective）、评估

（Assessment）和计划（Plan）四个部分，有助于医生系统、全面地掌握病

情并制定治疗方案。以下提供一份针对常见病症的全科SOAP病历范文，并附

有简要的书写要点提示，旨在为医学同仁提供参考。

一、主观资料(S)

主诉

患者，男性，38岁，因“发热伴咳嗽、胸闷1周”就诊。

现病史

患者于1周前无明显诱因出现畏寒、寒战，随后体温升高，最高达39.5℃

（高热期）。伴有阵发性咳嗽，咳少量白色粘痰，不易咳出。自觉胸闷，活动

后（如快走、上楼时）气促感加重，休息后可稍缓解。发病以来，无胸痛、咯

血、盗汗、夜间阵发性呼吸困难等。患者未自行服用任何药物（包括退热药、

抗生素或止咳药），也未进行其他自我治疗。精神、食欲尚可，睡眠因夜间咳

嗽受影响，二便正常。

(书写要点：现病史需按时间顺序清晰描述症状的起病、发展、变化过程，

包括症状的性质、程度、诱因、加重或缓解