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案病例分析报告范文

患者信息简述与就诊经过

姓名：＿____，性别：女，年龄：68岁。就诊时间为2024年11月

初，主诉为发热、咳嗽伴胸闷3天，偶有气促，近一周体重轻度下降。

既往病史包括高血压和糖尿病（多年病史，药物依从性一般）。近期

未规律监测血糖，否认恶性肿瘤史、肺结核史及重大手术史。生活自

理能力尚可，但夜间易感疲乏。初筛时体温386℃，血压150/90mmHg，

心率102次/分，呼吸频率22次/分，血氧饱和度在室内空气下为92%。

胸部体征以右下肺区湿啰音为主，其他肺部听诊及心脏听诊无明显异

常。

现病史与辅助检查要点

患者诉发热伴咳嗽，痰色稍黄，伴胸闷和短暂气促，夜间睡眠受影

响。实验室检查提示炎症反应明显：白细胞计数152×10^9/L，C反应

蛋白显著增高。血糖水平偏高，空腹血糖16mmol/L左右，糖化血红

蛋白HbA1c约90%，提示长期血糖控制不良。肾功能、肝功能基线略

有异常，但未见严重肝肾功能衰竭征象。动脉血气分析显示轻度低氧

血症。胸部影像学以右下肺叶实变为主，未见明确胸腔积液或心源性

改变。综合临床表现与检查结果，初步诊断为社区获得性肺炎（CAC）

合并糖尿病控制不良，需警惕高血糖与感染的