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医师变更执业注册申请审核表

姓名:

医师资格级别:

类别:

医师资格证书编码:

原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

填表时间:年月日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清

楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面新

医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项填写封面新医师执

业证书编码。

5、表内年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应最高学历。

9、“相片〞一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点，申请人需在拟变更执业注册事项中填写

拟变更医疗机构名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规

定有关医师执业范围填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

姓名性别

出生年月民族

所学系、

学历

专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原执业机构名

称及登记号

邮政

原执业机构地址

编码

原执业级别原执业类别

获得执业

助理医师资格

时间

获得执业医师

资格时间

何时何地因何

种原因受过何

种处分或处分

..

1

个人工作经历

时间单位技术职务证明人

身体和安

康状况

其他要说

明问题

申请人签字：年月日

..

2

拟变更注

册事项

变更注册

理由

申请人签字：年月日

原执业机

构意见

印章

负责人：年月日

原执业机

构上级主

管部门印章

审批意见