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2025年护理电子文书书写规范

一、为什么要更新2025版护理电子文书规范？

当护理工作从“手写记录”全面转向“电子化管理”，我们突然发

现：过去的“书写正确”早已不够——电子文书不是“手写内容的搬

家”，而是要成为护理行为的“数字镜像”：既要精准还原每一次护

理干预，也要为医疗决策提供可追溯的依据，更要通过数据联动避

免护理差错。

2025版规范的底层逻辑，是回应三个核心需求：

患者安全：避免因记录模糊（如“患者不适”未说明部位）、

信息断裂（如漏记过敏史）导致的医疗风险；

护理质量：让记录从“完成任务”转向“体现专业价值”——比

如不是写“测血糖”，而是写“因患者餐后2小时诉乏力，测血糖

6.8mmol/L，告知其饮食调整方案，患者理解”；

数字化转型：利用电子系统的“自动关联、智能提醒、数据

溯源”特性，把护士从“重复录入”中解放出来，聚焦于真正的护

理服务。

二、2025版规范的核心原则：从“写对”到“写有价值”

2025版规范不再强调“格式统一”，而是以“四个导向”重构书写

逻辑：

1.精准导向：每一条记录都要“可验