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DRG付费模式的核心运行逻辑与医疗体系变革

1.引言

1.1DRG付费系统的定义

按疾病诊断相关分组（Diagnosis-RelatedGroups,DRG）付费是一种基于疾病

严重程度、治疗复杂性和资源消耗相似性对病例进行分类的预付制医疗支付体系。

该模式颠覆了传统按服务项目付费的后付制逻辑，将特定疾病或手术的整套诊疗过

程打包为标准化支付单元，医疗机构按收治病例所属DRG组别获得定额补偿。这

种支付方式的本质是通过经济杠杆重构医疗服务供给行为，其核心目标是在保障医

疗质量的前提下，实现医疗资源的优化配置与成本的有效控制。

1.2探讨核心逻辑的重要性

理解DRG付费的核心逻辑对医疗体系改革具有战略意义。其运行机制直接关

联五大关键要素：①临床诊断与手术操作的标准化映射；②病例资源消耗的精准量

化；③支付标准的科学测算；④医疗行为的正向激励设计；⑤质量监控的风险防控。

这些要素共同构成了DRG付费系统的运行骨架，决定了其在控制医疗费用不合理

增长、提升服务效率、促进分级诊疗等方面的实施效能。2019年我国30个城市启

动DRG付费国家试点后，首批试点医院平均住院日缩短12.7%，次均费用下降9.8%

（国家医保局评估数据），印证了机制设计的有效性。

2.DRG分组机制

2.1分组原则

2.1.1基于疾病诊断与手术

分组系统首先依据国际疾病分类（ICD）代码对主要诊断进行初筛，再结合手

术操作分类代码（ICD-9-CM-3或ICD-10-PCS）细化分类。例如，单纯性阑尾炎切

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除术（ICD-9-CM代码47.09）会被归入特定外科组别，而保守治疗的阑尾炎则纳

入内科管理组。分组器通过决策树算法，将临床特征相似的病例归入同一DRG，

确保组内病例在病理演变过程和治疗路径上具有同质性。

2.1.2考虑年龄和并发症因素

患者个体差异通过合并症与并发症（CCs/MCCs）调整机制纳入分组模型。以

慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重为例：无合并症的65岁以下患者归入基础

呼吸组；伴有心力衰竭的老年患者则升级至高资源消耗组。美国CMS2023版DRG

分组器显示，伴有严重并发症的病例支付权重平均提升37.2%，准确反映了医疗资

源需求的差异。

2.2分组过程

2.2.1数据收集与编码

分组基础依赖于病案首页的完整性与编码准确性。关键数据要素包括：

*主要诊断及次要诊断的完整列表

*所有实施的手术操作编码

*患者年龄、性别、出生体重（新生儿科）

*离院方式与转归状态

某三甲医院审计发现，病案首页主要诊断选择错误率每降低1个百分点，

DRG入组准确率可提升2.3倍，凸显基础数据质量的核心地位。

2.2.2分组算法应用

现代分组系统采用机器学习优化决策树逻辑。以某省医保平台的分组引擎为例：

*第一层级：区分内科病例组（MDC）与外科手术组

*第二层级：按主要诊断类别细分基础组（ADRG）

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*第三层级：依据并发症指数进行风险调整

该算法在2022年处理了430万份病例数据，分组一致性达93.7%，显著高

于早期版本85.2%的水平。

3.DRG支付标准

3.1固定支付额设定

3.1.1基于历史成本数据

基础费率（BaseRate）的测算需综合3-5年历史成本数据。某市医保局在

2021年费率测算中采用：

*成本构成分析：药品占比28.6%，耗材31.2%，人力成本26.3%

*离散度处理：剔除超过均值2.5个标准差的高成本病例

*时间因素调整：按医疗消费价格指数（MCPI）进行通胀校准

最终确定基础费率为12，350元/权重单位，较传统付费模式预期节约医保

基金8.2亿元/年。

3.1.2资源消耗标准化

相对权重（RW）计算采用资源消耗中位数法。以阑尾切除术DRG组为例：

*收集组