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肿瘤soap病历范文

主观资料（Subjective）

患者基本信息：[姓名]，[性别]，[年龄]岁，[联系方式]，

[就诊日期]。

主诉：发现右颈部肿块[X]月，伴疼痛[X]周。清晰记

录患者主要症状及持续时间，帮助医生快速掌握病情关键。

现病史：患者[X]月前无意间发现右颈部一蚕豆大小肿

块，无疼痛、红肿，未予重视。近[X]周肿块逐渐增大至核

桃大小，伴有隐痛，吞咽时略有异物感，无发热、咳嗽、咳

痰，无声音嘶哑、呼吸困难，无消瘦、乏力、盗汗等全身症

状。详细描述症状发展过程，利于判断病情进展，如肿块增

大速度、伴随症状等对肿瘤良恶性判断有重要意义。

既往史：有吸烟史[X]年，每天约[X]支；无高血压、

糖尿病等慢性病史；无药物过敏史。吸烟是多种肿瘤的高危

因素，了解既往病史和过敏史可辅助诊断并确保用药安全。

客观资料（Objective）

体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次

/分，血压120/80mmHg。右颈部可触及一约3cm×2cm肿

块，质地硬，边界不清，活动度差，压痛（+），表面皮肤

无红肿。气管居中，甲状腺未触及肿大。颈部淋巴结肿大