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肺炎soap病历书写范文

肺炎SOAP病历。

一、主观资料（S，Subjective）

（一）现病史。

1.患者李某，男性，45岁，因“咳嗽、咳痰伴发热5天”入院。5天前患者无明

显诱因出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液为黄色黏痰，不易咳出。同时伴

有发热，体温最高达39.2℃，发热无明显规律，自服“退烧药（具体不详）”后体温

可暂时下降，但数小时后又复升。伴有轻度畏寒，无寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困

难。病后食欲减退，精神欠佳，大小便正常。

2.起病以来，患者在家自行休息，未进行特殊治疗，因症状未见明显好转，遂来

我院就诊。

（二）既往史。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认药物过敏史，无手术及外伤史，

预防接种史按当地要求进行。

（三）个人史。

吸烟史20年，平均20支/日；偶尔饮酒，量不多。职业为办公室职员，工作环境

相对封闭，无粉尘、化学毒物等接触史。

（四）家族史。

家族中无遗传性疾病及类似疾病患者。

二、客观资料（O，Objective）

（一）体格检查。

1.生命体征。

-体温：38.8℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

2.一般状况。

-神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜。

-皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官。

-头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓性分泌物。

5.颈部。

-颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部。

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤增强，双肺叩诊呈清音，双

肺可闻及散在湿啰音，以右肺下叶为著，未闻及哮鸣音。

7.心脏。

-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心

界不大，心率92次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

8.腹部。

-腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），移动性

浊音（-），肠鸣音正常，约4-5次/分。

9.脊柱四肢。

-脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

（二）实验室检查。

1.血常规。

-白细胞计数12.5×10/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%，血红蛋

白130g/L，血小板计数150×10/L。

2.C-反应蛋白（CRP）

-CRP60mg/L（正常10mg/L）。

3.胸部X线。

-双肺纹理增多、紊乱，右肺下叶可见斑片状阴影，边缘模糊。

三、评估（A，Assessment）

（一）初步诊断。

社区获得性肺炎。依据为：患者中年男性，有咳嗽、咳痰、发热等典型肺炎症

状，查体双肺可闻及湿啰音，血常规白细胞及中性粒细胞升高，CRP升高，胸部X线

示右肺下叶斑片状阴影。

（二）病情严重程度评估。

根据CURB-65评分（意识障碍、尿素氮7mmol/L、呼吸频率≥30次/分、血压

90/60mmHg、年龄≥65岁），患者目前意识清楚，尿素氮未查（暂按正常计算），

呼吸频率20次/分，血压正常，年龄45岁，CURB-65评分为0分，提示病情为轻度

肺炎。

四、计划（P，Plan）

（一）一般治疗。

1.患者应卧床休息，多饮水，保持室内空气流通。

2.给予清淡、易消化饮食，保证营养摄入。

（二）抗感染治疗。

1.经验性选用抗生素，给予头孢呋辛酯片0.25g，每日2次，口服。根据痰培养

及药敏结果调整抗生素。

2.治疗过程中密切观察患者体温、咳嗽、咳痰等症状变化，若用药3-5天后症

状无明显改善，考虑更换抗生素或进一步检查排除其他疾病。

（三）对症治疗。

1.给予氨溴索片30mg，每日3次，口服，以化痰止咳，促进痰液排出