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眼科标准病例范文

眼科病例。

一、患者基本信息。

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]，联系方式：

[电话号码]，就诊日期：[具体日期]。

二、主诉。

双眼反复眼红、眼痛伴视力下降[X]月余。

三、现病史。

患者于[X]月前无明显诱因出现双眼眼红、眼痛，呈间歇性刺痛，同时伴有视力逐

渐下降，自觉视物模糊，无明显畏光、流泪、异物感。曾在当地诊所诊断为“结膜

炎”，给予眼药水（具体药名及用法不详）治疗，症状稍有缓解，但停药后症状反

复。近1周来，上述症状加重，为求进一步诊治遂来我院眼科就诊。自发病以来，患

者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。

四、既往史。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物及食物过敏史，否认外伤

史、手术史，预防接种史随当地。

五、个人史。

生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史，无不良嗜好，否认长期用眼过度

及接触有毒有害物质史。

六、家族史。

家族中无类似眼病患者，否认家族遗传性疾病史。

七、体格检查。

1.全身检查：体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80