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2025年医疗质量安全自查报告

为切实加强医疗质量管理，保障医疗安全，为患者

提供安全、有效、优质的医疗服务，我院依据相关法律

法规和医疗质量安全管理要求，于2025年开展了全面

的医疗质量安全自查工作。现将自查情况报告如下：

一、自查工作的组织与实施

为确保自查工作的顺利开展，我院成立了以院长为

组长，各分管副院长为副组长，各科室负责人为成员的

医疗质量安全自查工作领导小组。领导小组下设办公室，

负责自查工作的具体组织、协调和指导。同时，制定了

详细的自查工作方案，明确了自查的范围、内容、方法

和时间安排。

本次自查工作采用科室自查与医院抽查相结合的方

式进行。各科室首先进行全面自查，对本科室的医疗质

量安全管理工作进行深入分析和总结，找出存在的问题

和不足，并提出整改措施。医院抽查小组对各科室的自

查情况进行现场检查和评估，重点检查科室的规章制度

执行情况、医疗文书书写质量、医疗技术操作规范、医

院感染管理、药事管理等方面的内容。

二、自查发现的主要问题

（一）医疗质量管理方面

1.规章制度执行不到位：部分科室存在对医院规

章制度学习不深入、理解不透彻的情况，导致在实际工

作中不能严格按照规章制度执行。例如，个别医生在开

具医嘱时未严格执行查对制度，存在医嘱书写不规范、

漏签名等问题；部分护士在执行护理操作时未严格遵守

无菌技术原则，存在操作不规范的现象。

2.医疗文书书写质量有待提高：部分医疗文书存

在书写不及时、内容不完整、逻辑不清晰等问题。例如，

一些病历的病程记录过于简单，对患者的病情变化、治

疗措施调整等情况记录不详细；部分手术记录存在缺项、

漏项的问题，手术步骤描述不清晰；护理文书存在书写

不规范、涂改现象严重等问题。

3.医疗技术操作规范落实不够严格：个别科室在

开展一些高风险医疗技术操作时，未严格按照操作规程

进行，存在一定的安全隐患。例如，在进行介入治疗、

内镜检查等操作时，未充分评估患者的病情和耐受性，

未严格掌握操作指征；部分医生在进行手术操作时，未

严格遵守手术无菌原则，增加了患者感染的风险。

4.医疗质量控制指标监测和分析不够深入：部分

科室对医疗质量控制指标的重视程度不够，未建立完善

的指标监测和分析体系。对一些关键指标如手术并发症

发生率、医院感染发生率、药占比等缺乏动态监测和分

析，不能及时发现医疗质量存在的问题并采取有效的改

进措施。

（二）医院感染管理方面

1.医院感染防控意识淡薄：部分医护人员对医院

感染防控知识掌握不够扎实，缺乏主动防控意识。在日

常工作中，存在不严格执行手卫生规范、不规范使用个

人防护用品等问题。例如，一些医生在接触患者前后未

及时洗手或使用速干手消毒剂；部分护士在进行无菌操

作时未戴口罩、帽子等。

2.医院感染监测工作不到位：医院感染监测制度

落实不够严格，监测数据的准确性和及时性有待提高。

部分科室对医院感染病例的报告不及时、不全面，存在

漏报现象；对重点部门如手术室、重症监护室、消毒供

应中心等的环境卫生学监测频率不够，监测结果未得到

有效分析和利用。

3.消毒隔离措施执行不严格：部分科室的消毒隔

离工作存在漏洞，消毒设备和消毒剂的使用不规范。例

如，一些治疗室、换药室的空气消毒不及时，紫外线灯

照射时间不足；部分医疗器械的清洗、消毒、灭菌不彻

底，存在交叉感染的风险。

4.医疗废物管理存在隐患：部分科室对医疗废物

的分类收集、存放和转运管理不够规范。存在医疗废物

与生活垃圾混放、医疗废物包装袋未封口、锐器盒未及

时更换等问题。同时，医疗废物暂存点的环境条件较差，

未定期进行清洁和消毒。

（三）药事管理方面

1.药品采购和储存管理不规范：药品采购计划不

够科学合理，存在药品积压或短缺的情况。部分药品的

储存条件不符合要求，如一些需要冷藏保存的药品未放

在冰箱中储存，导致药品质量受到影响。

2.处方点评工作开展不够深入：处方点评制度落

实不够严格，点评结果未得到有效反馈和利用。部分处

方存在用药不合理的问题，如抗生素滥用、联合用药不

当、用药剂量不准确等。

3.药品不良反应监测工作有待加强：部分医护人

员对药品不良反应的认识不足，报告意识淡薄。药品不

良反应监测报告制度执行不够严格，存在漏报、迟报现

象。对药品不良反应的分析和评价不