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病历检查存在问题及整改措施

在近期开展的全院病历质量专项检查中，通过随机

抽取2023年1月至6月归档病历300份（其中住院病

历240份、门诊病历60份），结合《病历书写基本规

范》《医疗纠纷预防和处理条例》及医院《病历质量控

制标准（2023版）》，采用人工查阅与电子病历系统

数据比对相结合的方式，重点对病历书写及时性、内容

完整性、术语规范性、法律合规性及质控环节有效性等

5个维度进行核查。经统计分析，共发现问题点7类21

项，涉及病历187份，具体问题及整改措施如下：

一、病历书写及时性问题突出

问题表现：

1.入院记录完成超时：240份住院病历中，35份

入院记录未在患者入院后24小时内完成（规定时限为

入院24小时内），其中5份超过48小时（最长1例为

急诊入院后72小时补写）。主要集中在急诊入院患者

及夜班接诊病例，部分医师因抢救患者、值班期间诊疗

任务重等原因，未及时完成书写，存在“先诊疗后补记”

但未在规定时限内补记的情况。

2.首次病程记录滞后：20份首次病程记录未在患

者入院8小时内完成（规定时限为入院8小时内），其

中3份为夜班接诊患者，医师于次日