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2025年度社区慢性病防治工作总结及

2026年工作计划

2025年，我社区紧扣“预防为主、防治结合”工作

主线，以高血压、糖尿病等常见慢性病为重点，通过完

善管理体系、创新干预模式、强化资源联动，推动慢性

病防治工作从“治病为中心”向“健康为中心”转变。

全年辖区18岁以上常住居民高血压规范管理率达

85.6%，较上年提升7.2个百分点；糖尿病规范管理率

82.3%，提升6.5个百分点；高血压、糖尿病患者血压、

血糖控制率分别达68.9%、65.2%，创近三年新高。现

将年度工作情况总结如下，并提出2026年工作计划。

一、2025年度主要工作成效与具体措施

（一）精准摸排底数，夯实动态管理基础

年初组织家庭医生团队联合社区网格员，通过入户

走访、健康档案核对、体检数据比对等方式，完成辖区

1.2万常住居民慢性病筛查，更新完善3200份高血压、

1500份糖尿病患者电子健康档案，确保信息准确率达

98%以上。建立“红黄绿”三色风险分级标识：红色

（高危，合并靶器官损害或并发症）580人，黄色（中

危，血压/血糖波动大或伴有1-2项危险因素）1800人，

绿色（低危，指标控制稳定）23