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口腔固定修复知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：

_________就诊日期：_________年_________月

_________日

一、患者基本情况与诊断

主诉：患者因_________（如“右上后牙牙体缺损

伴咀嚼不适1月”“前牙颜色异常要求改善美观”“左

下后牙缺失影响进食”等）就诊。

现病史：经口腔检查及影像学（如X线片、CBCT）

评估，诊断为_________（如“16牙体大面积缺损，剩

余牙体组织不足支持充填治疗”“21-22牙列缺失，缺

牙间隙正常，邻牙稳固”“36牙冠折，根管治疗术后

无不适”等）。

既往史：患者自述_________（如“无系统性疾病

史”“高血压病史5年，规律服用XX药物控制稳

定”“糖尿病史3年，空腹血糖控制在XXmmol/L”

等），已签署《全身状况告知确认书》。

过敏史：患者明确告知_________（如“无药物及

材料过敏史”“对镍金属过敏”“曾对某品牌树脂材料

有接触性龈炎反应”等），医生已记录在案并标注于病

历。

二、拟行固定修复治疗方案

根据患者口腔条件、功能需求及美观期望，经医患

沟通后，拟定以下治疗方案：

（一）修复类型选择

1.单冠修复：适用于_________（如“16牙体缺损

经根管治疗后，剩余牙体组织需全冠保护”），拟采用

_________（如“氧化锆全瓷冠”“钴铬合金金属烤瓷

冠”“铸瓷嵌体冠”）。

2.固定桥修复：适用于_________（如“21-22缺

失，23、11牙体健康，牙周支持良好，拟以23、11为

基牙制作固定桥”），桥体设计为_________（如“改

良鞍式桥体”“卫生桥”），材料选择_________（如

“二氧化锆全瓷固定桥”“贵金属合金烤瓷桥”）。

3.其他类型：_________（如“前牙贴面修复改善

氟斑牙外观”“根管治疗后桩核冠修复”等），具体方

案为_________（如“11-12唇面瓷贴面，牙体预备至

釉质层”“36纤维桩+全瓷冠修复”）。

（二）治疗步骤

1.术前准备：完成_________（如“牙周基础治疗

（龈上洁治+龈下刮治）”“咬合关系调整”“余留牙

充填治疗”“根管治疗完善性检查”等），确认口腔条

件符合固定修复要求。

2.牙体预备：使用高速涡轮机及金刚砂车针按

_________（如“全冠预备标准：牙合面磨除1.5-

2.0mm，轴面聚合度5-8°”“贴面预备标准：唇面均

匀磨除0.3-0.5mm，保留切端釉质”）进行精确预备，

过程中采用水雾冷却，避免牙髓热损伤。

3.临时修复体制作：预备后即刻取模制作

_________（如“树脂临时冠”“硅橡胶临时贴面”），

保护预备牙体，维持咬合关系及美观，患者需注意

_________（如“避免咬硬物”“临时冠边缘可能有轻

微不适，2-3天可适应”）。

4.终印模与模型制作：采用_________（如“硅橡

胶双重印模法”“数字化口内扫描”）获取精确印模，

灌注超硬石膏模型或传输至数字化加工中心。

5.修复体制作：由专业义齿加工所根据设计要求

制作，医生将对_________（如“冠边缘密合度”“桥

体连接强度”“贴面颜色匹配度”）进行严格质检。

6.修复体试戴与调整：试戴时检查_________（如

“咬合接触点”“邻接关系松紧度”“边缘与牙龈贴合

情况”），必要时进行调磨或重新制作，确保功能与美

观协调。

7.永久粘固：选择_________（如“树脂水门

汀”“玻璃离子水门汀”）粘固，粘固前清洁牙面并酸

蚀（视材料需要），确保固位力。

（三）预期效果

1.功能恢复：恢复_________（如“后牙咀嚼效率

至正常水平的85%以上”“前牙切割功能”），改善因

牙体缺损或缺失导致的进食困难。

2.美观改善：_________（如“前牙颜色与邻牙协

调，色差△E≤3.3”“修复体边缘隐蔽，无金属外

露”）。

3.长期稳定性：在患者配合维护的情况下，

_________（如“全瓷冠预期使用寿命8-10年以