摔车后的护理个案.docVIP

自行车骑行摔车致多处软组织损伤合并左腕部骨折个案护理

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，32岁，未婚，互联网公司程序员，日常通勤及周末运动以自行车骑行为主，无吸烟、饮酒史，既往体健，无慢性疾病史及药物过敏史。

受伤经过：患者于2025年10月15日18:30骑行下班途中，因避让横穿马路行人紧急制动，失去平衡后连人带车摔倒，左侧身体先着地，当即感左腕部剧烈疼痛、活动受限，左侧肘部、膝部皮肤擦伤出血，伴头晕、短暂意识模糊（约10秒）。由路人协助拨打120，送至我院急诊科就诊。

入院检查：

体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压132/85mmHg。神志清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左腕部肿胀明显，呈“餐叉样”畸形，局部压痛（+）、骨擦感（+）；左侧肘部可见约5cm×3cm皮肤擦伤，渗血活跃；左膝部可见散在皮肤擦伤，面积约4cm×2cm。其余肢体活动正常，神经系统检查未见异常。

影像学检查：左腕关节X线片示Colles骨折（左桡骨远端伸直型骨折，骨折线累及关节面，远折端向背侧、桡侧移位）；头颅CT未见明显出血灶及骨折征象。

实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L（轻度升高，提示应激），血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能、肝肾功能未见明显异常。

初步诊断：

左桡骨远端Colles骨折；

左侧肘部、膝部皮肤软组织擦挫伤；

脑震荡（轻度）。

二、病情评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，左腕部疼痛评分为8分（剧烈疼痛，影响休息及活动），肘部、膝部擦伤处疼痛评分为4分（中度疼痛，可忍受）。

肢体功能评估：左腕关节因疼痛及畸形完全无法活动；左肘关节因擦伤疼痛，主动屈曲受限（活动范围约60°）；左膝关节活动轻度受限。

皮肤完整性评估：左侧肘部擦伤为Ⅱ度擦伤（表皮及真皮浅层损伤，渗血明显）；左膝部擦伤为Ⅰ度擦伤（仅表皮损伤，少量渗血）。

心理状态评估：患者因突发受伤、担心骨折预后影响工作及运动能力，出现焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑）。

三、主要护理问题

根据患者病情及评估结果，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

急性疼痛

骨折导致的组织损伤、局部肿胀；皮肤擦伤处炎症刺激

高

肢体活动障碍

骨折畸形、疼痛限制；医嘱制动要求

高

皮肤完整性受损

摔车时皮肤与地面摩擦导致擦伤

中

焦虑

对骨折预后的担忧、疼痛不适、工作生活受影响

中

知识缺乏

缺乏骨折固定后护理、功能锻炼及伤口护理的相关知识

中

潜在并发症：骨筋膜室综合征、伤口感染、关节僵硬

骨折后局部肿胀压迫血管神经；擦伤处未及时清洁消毒；长期制动导致关节粘连

高

四、护理措施

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次），必要时加用阿片类镇痛药（盐酸曲马多缓释片50mg，每12小时1次）。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，调整用药方案。

物理镇痛：

左腕部骨折处立即给予冷敷（使用冰袋包裹毛巾外敷，每次20分钟，每4小时1次），持续48小时，以减轻局部肿胀及疼痛。

皮肤擦伤处用生理盐水清洁后，外涂利多卡因凝胶（局部麻醉镇痛），再覆盖无菌敷料。

体位护理：抬高左上肢，高于心脏水平20~30cm，促进静脉回流，减轻肿胀；避免左腕部受压或扭曲。

（二）骨折与肢体功能护理

骨折固定护理：患者入院后急诊行左腕部手法复位+小夹板外固定术，术后护理重点：

观察夹板松紧度：以能伸入1~2指为宜，每日检查夹板边缘皮肤有无压红、水疱（防止压疮）。

末梢血液循环观察：每2小时观察左手指端皮肤颜色、温度、感觉及毛细血管充盈时间（正常≤2秒）。若出现指端苍白、发凉、麻木或毛细血管充盈时间延长，提示夹板过紧，需立即报告医生调整。

肿胀观察：每日测量左腕部周径，对比复位前后肿胀变化。若肿胀加重，可适当松开夹板绷带，抬高患肢。

早期功能锻炼：

复位后1~2周：指导患者进行左手指关节主动屈伸训练（握拳-伸指，每次10组，每日5次）、左肘关节被动活动训练（在护士协助下缓慢屈曲肘关节至最大耐受度，每次保持10秒，每日3次），避免左腕部活动。

复位后3~4周：X线片示骨折线模糊后，指导患者进行左腕关节轻度屈伸训练（在夹板保护下，缓慢屈伸腕关节，活动范围以不引起剧烈疼痛为宜）。

拆除夹板后：指导患者进行腕关节旋转、握力训练（使用握力球，从5kg逐渐增加至10kg），并配合热敷（每次20分钟，每日2次）促进关节功能恢复。

（三）皮肤完整性护理

擦伤处伤口护理：

清洁消毒：用生理盐水彻底冲洗伤口（去除泥沙、污垢等异物），再用聚维酮碘溶液消毒创面及周围皮肤（范围≥5cm）。

敷料选择：肘部Ⅱ度擦伤处使用水胶体敷料（促进创面愈合，