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高糖尿病soap病历范文

患者基本信息

患者为65岁男性，退休工人，因“发现血糖升高

10年，加重伴乏力1周”入院。患者于10年前体检

时发现空腹血糖7.8mmol/L，当时无明显“三多一少”

症状（多饮、多食、多尿、体重减轻），未重视。之后

多次复查血糖均高于正常，诊断为2型糖尿病，开始

口服二甲双胍0.5g，每日三次治疗，血糖控制尚可，

空腹血糖维持在7-8mmol/L，餐后2小时血糖在10

-12mmol/L。

现病史

近1周来，患者自觉乏力明显，活动耐力下降，

爬一层楼梯即感气喘吁吁。伴有口干、多饮症状加重，

每日饮水量约3000ml，夜尿3-4次。无明显多食，

但体重较前下降约3kg。无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，

无腹痛、腹泻等不适。在家自测空腹血糖最高达

13mmol/L，为进一步诊治收入院。

既往史

有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，一

直规律服用硝苯地平缓释片20mg，每日两次，血压控

制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管病

等其他重大疾病史。无药物过敏史。

个人史

吸烟30